抗生素无效的"胆管扩张"，漏诊指标藏在何处？

一 病历摘要

患者，女，47岁，主因“间断食欲减退伴皮肤黄染3月余”入院。

3个月前患者无明显诱因出现乏力，厌油，食欲缺乏，进食量减少至原来一半，不规则发热，最高体温38.8℃，无畏寒、寒战，自觉眼黄、皮肤轻度黄染，无皮肤瘙痒及灰白色大便。

就诊于当地医务室，考虑“感染”，给予利巴韦林及克林霉素治疗（具体用量不详）。

症状无明显好转，就诊于当地医院住院，化验：ALT 225U/L，AST 132U/L，TBIL 48.3μmol/L，DBIL 40.7μmol/L，ALB 36g/L，GGT 722.2U/L，甲型肝炎、戊型肝炎IgM抗体阴性，CEA、CA-199正常，腹部MRI提示胆道系统扩张，肝实质信号不均匀，肝门区及腹主动脉周围多发淋巴结肿大，考虑“硬化性胆管炎”，给予保肝治疗，为进一步诊治收入我院。

患者自发病来，体重3个月减轻3kg。

既往史

否认肝炎接触史及肝病家族史，否认乙肝疫苗接种史；父亲已故，死于结肠癌；母亲已故，死因不详；女儿同时期有类似发病史。

患者体健，否认肝病病史，入院后化验检査嗜肝病毒均阴性，抗核抗体高，免疫球蛋白均正常，但血常规嗜酸性粒细胞明显升高，肝脏B超示肝内多发片状高回声，追问病史患者于3个月前有食用生鱼片史，高度怀疑华支睾吸虫感染，于外院检测华支睾吸虫抗体阴性，大便未检出虫卵，建议行胆道镜检查取胆汁查虫卵，但患者拒绝。综合患者临床表现，考虑华支睾吸虫感染可能性大。

体格检查

体温36.8℃，血压110/70mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，神志清楚，精神可，慢性病容，面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌阳性，蜘蛛痣阴性，双肺及心脏听诊未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹壁未见静脉曲张，神经系统查体无异常，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：WBC 9.06×10⁹/L，N% 51%，EOS% 23%，Hb 126g/L，PLT 393×10⁹/L。

肝肾功能：ALT 98U/L，AST 59U/L，TBIL 31μmol/L，DBIL 24μmol/L，ALB 35g/L，GGT 457U/L，ALP 639U/L，CHE 5487U/L，Cr 40.7μmol/L。

甲型、乙型、丙型、戊型肝炎抗体，EBV IgM、CMV IgM均阴性。ANA 1：320，AMA-M2阴性。特种蛋白IgG、IgM、IgA均正常，铜蓝蛋白正常。ANCA阴性。AFP、CEA、CA-199正常。大便未检出虫卵。外院血吸虫抗体IgG阴性。

腹部超声：肝内多发片状高回声，较大约21mm×19mm。肝右叶可见6mm高回声，边界前倾，肝门部12mm×9mm低回声结节考虑淋巴结。

腹部MRI：胆道系统扩张，肝实质信号不均，考虑为硬化性胆管炎可能，胆囊炎性改变，肝门区及腹主动脉周围多发淋巴结肿大。

诊断

华支睾吸虫病。

诊断依据

患者为中年女性，有食生鱼片史，女儿患类似疾病。起病隐匿，以黄疸及食欲减退起病，化验肝功能转氨酶及胆红素升高，血常规嗜酸性粒细胞比例明显升高，B超示肝内多发片状高回声结节，MRI可见胆道系统扩张，肝门部淋巴结肿大。大便未检出虫卵，未取得胆汁标本，故高度怀疑华支睾吸虫病。

鉴别诊断

病毒性肝炎：可表现为急性起病，也可表现为隐匿起病，引起肝功能异常或肝硬化，病毒性肝炎血清学检查阳性可明确诊断。

胆囊炎：可表现为发热、胆囊区压痛，腹部超声可见胆囊肿大、胆囊壁双轨征，大便虫卵阴性，血常规多表现为中性粒细胞比例升高、嗜酸性粒细胞比例不高。

异形吸虫病：通过生食淡水鱼或食用未煮熟淡水鱼感染，症状与华支睾吸虫类似，通过大便或胆汁虫卵可鉴别。

治疗

给予加用吡喹酮1g，每日3次，治疗3天，治疗过程中未诉特殊不适。复查血常规嗜酸性粒细胞比例由23%降至8.5%，肝功能较前亦有好转。

二 病例分析

华支睾吸虫病（又称肝吸虫病）是由华支睾吸虫寄生在人体肝内胆管引起的寄生虫病，主要分布于东亚和东南亚，我国是华支睾吸虫的流行区，我国有27个省市自治区有华支睾吸虫病例及流行。该病严重威胁着人民群众的健康。

华支睾吸虫成虫可寄生在胆道系统，成虫排出的虫卵经胆道进入肠道，随粪便排出体外，含虫卵的粪便污染水源，被第一中间宿主淡水螺吞食，在淡水螺消化道内孵化成毛蚴并进一步发育成尾蚴，尾蚴从螺体内逸出被第二中间宿主淡水鱼、虾类吞食，发育为囊蚴，人类食入生的或未煮熟的淡水鱼虾，尾蚴在胃肠消化后幼虫逸出，经胆总管或肠壁进入肝内胆管系统，发育成成虫，引起胆管阻塞，成虫以胆管上皮为食引起胆管炎症，继发感染，严重感染可引起肝细胞坏死。

华支睾吸虫病血常规检测可见嗜酸性粒细胞比例明显升高，在10%~40%；引起胆道梗阻、胆管炎症及肝脏炎症时可出现转氨酶、胆管酶升高，临床出现黄疸；肝脏CT或MRI可见肝内中小胆管扩张，影像学具有非特异性；大便虫卵检查可明确诊断，但一般阳性率低，胆汁中虫卵检查是诊断的金标准，也是临床终末疗效判定的指标。

对于重症病例应在支持治疗基础上加用吡喹酮或阿苯达唑片驱虫治疗，对于合并感染的病例联合抗生素治疗，需外科或消化科冶疗的病例在病情稳定后可采用内镜、腹腔镜和手术等个体化治疗，术后行驱虫治疗。

引起肝功能异常的原因很多，常见的有病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病、代谢遗传性肝病、寄生虫性肝病。华支睾吸虫病少见或罕见。华支睾吸虫病临床表现为消化不良、上腹隐痛、腹泻、精神不振、肝大等，严重者可发生胆管炎、胆结石及肝硬化等，与一般肝炎类似，轻症患者易误诊为病毒性肝炎、药物性肝损伤，重症患者易误诊为单纯胆管炎、胆管结石、硬化性胆管炎或胆道梗阻等。

但本患者有食生鱼片史且母女同时间段患类似肝脏疾病、嗜酸细胞明显升高，这是区别于其他肝病的显著特点。外院遗漏了其典型的嗜酸性粒细胞升高的特点。应高度怀疑此病，行相应的化验及辅助检查明确诊断。

参考文献

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[2] Cai S, Kuang M. Clonorchis sinensis Liver Flukes. N Engl J Med. 2023 Dec 28;389(26):e57.

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