程序性死亡蛋白1在T细胞亚群的表达水平对脓毒症28天病死率的预测价值研究

【论著】

本研究拟通过回顾性分析脓毒症患者的临床数据，一方面探索程序性死亡蛋白1（PD‑1）相关免疫指标与急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、降钙素原（PCT）等常规指标的联合应用效能，另一方面通过队列研究进一步明确PD‑1在T细胞亚群表达与脓毒症患者28天病死率的关联及独立预测价值，旨在更全面、精准的预后评估，为脓毒症患者的免疫状态监测、风险分层及个体化治疗提供科学依据。

1 资料与方法

采用回顾性研究方法，选取2022年3月—2024年9月徐州医科大学附属医院收治的脓毒症患者155例，根据患者脓毒症28 d生存情况分为生存组（87例）和死亡组（68例），记录并比较两组患者的一般资料（住院天数、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分等）及中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、PCT、超敏C反应蛋白（hs‑CRP）、氨基末端脑钠肽前体（NT‑proBNP）、D‑二聚体［取患者入重症监护室（ICU）后72 h内指标最差值］水平。检测患者入ICU后72 h内的CD4+、CD8+、PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+、CD4+/CD8+。采用logistic回归分析影响脓毒症28天病死率的独立危险因素。绘制受试者操作特征（ROC）曲线，根据曲线下面积（AUC）评价CD4+/CD8+、CD4+、PD‑1+ CD4+、CD8+、PD‑1+ CD8+、PCT、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及各指标联合对脓毒症28天病死率的预测价值。根据PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+中位数将患者分别分为PD‑1+ CD4+升高组（PD‑1+ CD4+大于中位数，77例）、PD‑1+ CD4+非升高组（PD‑1+ CD4+小于中位数，78例）、PD‑1+ CD8+升高组（PD‑1+ CD8+大于中位数，77例），PD‑1+ CD8+非升高组（PD‑1+ CD8+小于中位数，78例）。采用χ2检验、绘制Kaplan‑Meier生存曲线比较PD‑1+ CD4+升高组与PD‑1+ CD4+非升高组、PD‑1+ CD8+升高组与PD‑1+ CD8+非升高组脓毒症28天病死率；并进行log‑rank检验验证Kaplan‑Meier生存曲线的可靠性。构建多因素COX回归模型，分析PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+、CD4+、CD8+与脓毒症28天病死率的相关性，并采用1 000次重复采样（Bootstrap）验证多因素COX回归模型的稳定性。

2 结果

2.1　生存组与死亡组一般资料比较

生存组住院天数（t=4.66，P<0.001）长于死亡组，APACHE Ⅱ评分（Z=−0.40，P<0.001）、SOFA评分（Z=−4.89，P<0.001）低于死亡组。生存组与死亡组年龄、性别比、身高、体重、病史、感染部位差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

2.2　生存组与死亡组实验室指标比较

生存组CD4+/CD8+（Z=−3.98，P<0.001）、CD4+（Z=−6.51，P<0.001）、CD8+（Z=−5.32，P<0.001）高于死亡组，PD‑1+ CD4+（Z=−5.70，P<0.001）、PD‑1+ CD8+（Z=−6.05，P<0.001）、PCT（Z=−4.387，P<0.001）低于死亡组。两组hs‑CRP、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、NT‑proBNP、D‑二聚体差异无统计学意义（均P>0.05）。

2.3　影响脓毒症28天病死率的独立危险因素分析

将单因素分析中P<0.05的指标纳入多因素logistic回归分析（住院天数非预测因素，不纳入分析），结果显示，CD4+［比值比（odds ratio, OR） 1.107，95%置信区间（confidence interval, CI） 1.024~1.196，P=0.011］、CD8+（OR 1.191，95%CI 1.059~1.338，P=0.003）、PD‑1+ CD4+（OR 0.911，95%CI 0.836~0.993，P=0.033）、PD‑1+ CD8+（OR 0.900，95%CI 0.840~0.964，P=0.003）、APACHE Ⅱ评分（OR=0.849，95%CI 0.748~0.964，P=0.012）、SOFA评分（OR=0.764，95%CI 0.587~0.995，P=0.046）是影响脓毒症28天病死率的独立危险因素。见表3。

2.4　CD4+、PD‑1+ CD4+、CD8+、PD‑1+ CD8+、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及各项指标联合预测对脓毒症28天病死率的预测价值

ROC曲线分析结果显示，CD4+预测AUC为0.807（95%CI 0.741~0.874），PD‑1+CD4+预测AUC为0.766（95%CI 0.691~0.841），CD8+预测AUC为0.739（95%CI 0.660~0.817），PD‑1+ CD8+预测AUC为0.788（95%CI 0.716~0.861），APACHE Ⅱ评分预测AUC为0.687（95%CI 0.603~0.771），SOFA评分预测AUC为0.714（95%CI 0.632~0.797），各项指标联合预测AUC为0.961（95%CI 0.933~0.989）、灵敏度为85.5%、特异度为94.1%。见表4、图1、图2。

2.5 PD‑1+ CD4+升高组与PD‑1+ CD4+非升高组、PD‑1+ CD8+升高组与PD‑1+ CD8+非升高组脓毒症28天病死率比较

χ2检验结果显示，PD‑1+ CD4+升高组脓毒症28天病死率（61.04%）高于PD‑1+ CD4+非升高组（26.92%）（χ2=18.31，P<0.001）、PD‑1+ CD8+升高组脓毒症28天病死率（58.97%）高于PD‑1+ CD8+非升高组（28.21%）（χ2=15.65，P<0.001）。

2.6　Kaplan‑Meier生存曲线分析

Kaplan‑Meier生存曲线分析结果显示，PD‑1+ CD4+升高组脓毒症28天病死率高于PD‑1+ CD4+非升高组、PD‑1+ CD8+升高组脓毒症28天病死率高于PD‑1+ CD8+非升高组（均P<0.05）。见图3、图4。

Log‑rank检验结果显示，PD‑1+ CD4+升高组脓毒症28天病死率高于PD‑1+ CD4+非升高组（χ2=17.91，P<0.001）、PD‑1+ CD8+升高组脓毒症28天病死率高于PD‑1+ CD8+非升高组（χ2=12.10，P=0.001）。Kaplan‑Meier生存曲线具有可靠性。

2.7　多因素COX回归分析

纳入性别、年龄、身高、体重、hs‑CRP、PCT、APACHEⅡ评分、SOFA评分及PD‑1相关指标进行多因素COX回归分析。在控制非关键混杂因素、非核心预测指标（年龄、性别、身高、体重、PCT、hs‑CRP、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分）的影响后，结果显示，PD‑1+ CD4+（OR 1.816，95%CI 1.003~3.356，P=0.047）、PD‑1+ CD8+（OR 1.771，95%CI 1.035~3.029，P=0.037）、CD4+（OR 0.952，95%CI 0.925~0.980，P=0.001）、CD8+（OR 0.944，95%CI 0.915~0.973，P<0.001）与脓毒症28天病死率独立相关（为明确控制混杂因素后变量的独立预测价值，即排除其他混杂因素后，PD‑1+ CD4，PD‑1+ CD8水平升高时脓毒症28天病死率仍升高）。

2.8　多因素COX回归模型的稳定性分析

以1 000次重复采样（Bootstrap）验证多因素COX回归模型的稳定性，结果显示，PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+的回归系数为正值，95%CI不包含0且P<0.05，与初始多因素COX回归分析结果一致，多因素COX回归模型具有较好的稳定性（研究旨在重点验证PD‑1+这一核心创新指标的稳健性，因此，稳定性分析聚焦于最具代表性的PD‑1+ CD4+与PD‑1+ CD8+，以避免对已知的常规指标进行冗余验证）。见表5。

3 讨论

本研究结果显示，死亡组的淋巴细胞计数、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+低于生存组，与之前的研究一致。logistic多因素回归分析和ROC曲线分析均显示，CD4+、CD8+是影响脓毒症28天病死率的独立危险因素。这些结果均表明，脓毒症28天病死率与细胞免疫间存在重要关联。脓毒症患者T细胞的功能及免疫状态的改变，为脓毒症的早期识别和预后评估提供了参考。免疫治疗可以作为脓毒症治疗环节中的重点内容。

本研究中以PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+代表PD‑1在Ｔ细胞亚型的表达水平，通过对155例脓毒症患者的检验数据进行分析发现，生存组PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+均低于死亡组。logistic多因素回归分析和ROC曲线分析均显示，PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+是影响脓毒症28天病死率的独立危险因素。结果说明，PD‑1的表达增加与脓毒症28天病死率间存在相关性，即PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+越高，通常提示患者预后越差，28天病死率也越高。

为继续探究PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+与脓毒症28天病死率的关系，本研究将患者再次分为PD‑1+ CD4+升高组、PD‑1+ CD4+非升高组和PD‑1+ CD8+升高组、PD‑1+ CD8+非升高组进行队列分析。Kaplan‑Meier生存曲线分析结果显示，PD‑1+ CD4+升高组脓毒症28天病死率率高于PD‑1+ CD4+非升高组，PD‑1+ CD8+升高组脓毒症28天病死率高于PD‑1+ CD8+非升高组；为明确控制混杂因素后变量的独立预测价值，采用向前逐步回归法确定混杂因素，进一步进行了COX回归分析，结果证实二者是脓毒症28天病死率的独立危险因素。

本研究结果进一步表明，PD‑1在Ｔ细胞亚型的表达水平（PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+）可以更直观地反映脓毒症患者的免疫功能状态，早期评估并监测PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+对于指导免疫调节治疗、优化治疗方案、改善患者预后具有重要的临床价值。另外，本研究通过纳入PCT、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分共同分析，发现免疫指标与常规指标、评分联合应用的预测效能优于单一指标或评分，弥补了常规指标在评估免疫状态上的不足。这也提示，临床工作中，在对脓毒症患者进行检验检查时，应同时考虑到常规炎症指标与免疫指标，早期监测PCT、PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+。

综上所述，PD‑1在T细胞亚群的表达水平是脓毒症28天病死率的独立危险因素，PD‑1+ CD4+、PD‑1+ CD8+越高，病死率越高。监测PD‑1在T细胞亚群的表达水平可以更直观地反映脓毒症患者的免疫功能状态，临床上早期检测免疫指标将有助于改善患者预后。同时研究证实PD‑1相关指标与常规验证指标及评分的联合应用能够更全面地预测脓毒症28天病死率，表明该方式具有更高的预后评估效能。因此，未来临床上在早期监测免疫相关指标的同时可联合免疫指标与常规炎症指标，将有助于及时、有效地实施合理的免疫调节治疗，从而改善患者预后。

国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(12):1254-1261 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20241213‑01392