斜外侧腰椎椎间融合术(OLIF)入路、适应症及基本技术

编者按

在目前，腰椎融合术已广泛应用于腰椎退行性疾病的治疗，并取得了令人满意的疗效。以往临床上常常采用腰椎后路融合手术，但是该手术方式并发症风险较高。随着医疗技术的进步，微创技术开始广泛应用于脊柱神经外科的领域，而斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lateral interbody fusion, OLIF）则是近年来临床上备受关注的一种新型微创椎间融合手术。

什么是OLIF

 What is OLIF

斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lateral interbody fusion, OLIF）是国际热门的腰椎微创新技术，1997年由Mayer[1]首次介绍，直到2012年Silvestre[2]首次报道了并正式命名了这一微创技术，OLIF手术该技术利用主动脉/下腔静脉（IVC）和腰大肌之间的解剖间隙进入椎间盘间隙，无需打开椎管，不损伤后方肌肉、韧带和骨性结构；同时由于能切除足够多的椎间盘组织，融合器与终板接触面积大，可大幅增加融合器的支撑强度，因此OLIF的技术和理念在国际上迅速推广应用。

OLIF手术入路

OLIF surgical approach

患者取右侧卧位，左腹斜切口通过外斜肌、内斜肌和腹横肌的肌间隙进入腹膜后间隙。在腹主动脉和腰大肌之间放置一条工作通道，在通道中进行腰椎间盘切除和椎间融合。适应症和并发症

Indications and complications

适应症：腰椎退行性滑移，轻中度的腰椎管狭窄症，退行性腰椎侧后凸畸形，盘源性腰痛，Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱，腰椎融合术后邻椎病，腰椎后路术后翻修等。L2-L5节段是目前最适合使用OLIF手术的节段，但随着OLIF技术的成熟，工具的改进，对部分条件合适的患者也可用于L5-S1节段[2-5]。

并发症：运动或感觉神经损伤，交感干损伤，腰大肌损伤，终板下沉，假关节形成，肠梗阻，腹膜和肠道损伤，大血管损伤（主要为腰大肌前方的静脉结构），节段血管损伤，血肿形成，术区感染，肾和输尿管损伤等；大部分与手术入路或手术操作有关。

椎间融合器的放置

Placement of the interbody fusion device

患者取右侧卧位，左腹斜切口通过外斜肌、内斜肌和腹横肌的肌间隙进入腹膜后间隙。在腹主动脉和腰大肌之间放置一条工作通道，在通道中进行腰椎间盘切除和椎间融合。在OLIF的手术中，融合器（cage）放置位置与间接减压无明显关系，但考虑到终板形态的多样化、前纵韧带的易损性及手术安全性，Moro Ⅱ~Ⅲ区为安全范围[6-8]。

但是在腰椎前凸矫正中，一项纳入80例接受OLIF治疗腰椎退行性变患者（121个融合节段）的回顾性研究，他们结论认为最显著的矢状位矫正和术后终板损伤发生在最远的前部区域I区，为更好的矫正前凸和避免终板损伤，cage最佳位置是II区[9]。骨密度对OLIF手术的影响

Effect of bone mineral density on OLIF surgery

根据Tempel[10]的一项回顾性研究发现骨密度降低是融合器下沉的一个重要预测因素，骨密度的降低会增加OLIF手术过程中的终板损伤风险，引起医源性下沉，他们建议对于骨密度T值小于-1.0的患者，后方经皮椎弓根螺钉内固定可以帮助避免cage下沉。

Stand-alone OLIF的应用

Application of standalone OLIF

Stand-alone OLIF手术治疗需要选择合适的患者，骨密度正常、责任节段存在终板硬化或终板Modic 改变是选择Stand-alone OLIF的较好适应症。[10，11]OLIF常见内固定选择

OLIF surgical approach

后方经皮椎弓根螺钉内固定：是目前临床应用 “金标准”，可有效维持三柱稳定性，限制手术节段屈伸侧弯旋转运动，减少融合器沉降发生率[12]。但需术中将患者从侧卧位调整为俯卧位，增加手术及麻醉时间；相对于 Stand-alone技术，椎弓根螺钉置入过程中增加了手术步骤及切口，患者术后多裂肌和竖脊肌萎缩、脂肪浸润率增加。增加手术时长带来的风险及后方结构的副损伤需要临床医生重点评估内固定选择的方式[13]。侧方钉棒内固定：无需术中体位改变和额外的切口，最大限度地减少了手术总时间、出血量、放射学暴露及软组织损伤。侧方钉棒内固定与Stand-alone技术相比可以明显减少融合器的应力，但限制腰椎各向活动能力不如后方经皮双侧椎弓根螺钉内固定，让人担心出现内固定断裂的风险[14]。结论

CONCLUSIONS

OLIF手术越来越多的应用于各种腰椎疾病的治疗，与传统的后路手术相比，OLIF手术的精髓在于对腰椎后方结构无伤性减压，不会破坏椎板、椎旁肌和小关节，具有损伤小、出血少、神经损伤率低、恢复快等优点；然而血管损伤、融合器沉降等相关并发症仍然需要关注。