一例病情极度复杂高龄老人骨折的麻醉选择和围术期处理（附重点环节处理）

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该病人为一名80多岁高龄老人，体格瘦小，一天前摔倒致股骨颈骨折，需尽快完成髋关节置换手术，避免演变成“人生最后一次骨折”。

“人生最后一次骨折”这个沉重的说法，指的就是老年人常见的‌髋部骨折‌，主要包括‌股骨颈骨折‌和‌股骨粗隆间骨折‌。它之所以得名，是因为这类骨折对老年人健康威胁极大，‌一年内死亡率高达20%—34.8%‌，往往成为生命历程中的转折点。

为什么如此危险？

高并发症风险‌：长期卧床极易引发‌坠积性肺炎、深静脉血栓、压疮‌等严重并发症。

基础健康状况差‌：老年患者常伴有心肺疾病或骨质疏松，手术和麻醉风险极高。

死亡率高‌：数据显示，髋部骨折后一年内死亡率高达20%—34.8%，十年生存率仅约50%。

然而，高龄以及本身合并的多种并发症成为本次手术的重大阻碍。

患者高血压三级（极高危）；二尖瓣/三尖瓣关闭不全（中度）；房颤；肺部感染；胸腔积液；脑梗死。

贫血以及下肢静脉血栓形成，进一步增加了这台手术的风险。

术前评估：

ASA分级Ⅲ级，纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ级。

Goldman心脏风险指数评分：15分，为中－高度风险。

加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估：52分，术后呼吸并发症高风险。

认知功能评估：围术期谵妄高风险。

营养状态：中度营养不良。

多维衰弱状态评估：处于严重衰弱状态。

由于患者长期服用利伐沙班、脑出血史以及下肢静脉血栓、动脉斑块等一系列复杂问题，最终决定采用坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞+椎旁神经阻滞的多部位外周神经阻滞麻醉，以此降低麻醉期间血流动力学波动和凝血事件风险。

但这个麻醉仍然要做全面的准备：

1.为全程掌控血流动力学，术前局麻下完成了动静脉有创监测的建立。

2.术前即开始低流量吸氧，避免乏氧带来的一系列生理病理循环变化以及做好充足氧储备。

3.准备了血管活性药物备用。

4.中长链脂肪乳备用。

5.麻醉前抽血气。

麻醉过程：

患侧在上卧位后，静注舒芬太尼5µg。

在超声+神经刺激器双重引导下，使用罗哌卡因依次进行坐骨神经、腰丛和T12/L1，椎旁共3个部位的区域阻滞，总量160mg。

注：该手术发生在2025年之前，那时还没有AI超声。如果有AI超声，这个神经阻滞会更快捷、更准确，且不需要神经刺激器双重引导了。

我们来看一下当时的操作细节：

①骶旁坐骨神经阻滞：使用低频超声探头从髂骨翼开始向尾侧扫查坐骨大孔的上部，并找到稍高回声的坐骨神经。连接神经刺激器，采用平面内技术由外侧进针，针尖接近坐骨神经可见腘绳肌或小腿肌颤搐。在超声监视下注射 0.4%罗哌卡因15ml，使之充分包绕坐骨神经。

②腰丛神经阻滞：使用低频超声探头横向置于侧腰部，稍加压力，扫查第4腰椎的侧面。在横突腹侧、腰大肌后1/3处找到稍高回声的腰丛神经。连接神经刺激器，采用平面内技术由背侧进针，针尖越过横突、接近腰丛神经可见股四头肌颤搐。在超声监视下注射0.4%罗哌卡因20ml。

③T12/L1 椎旁神经阻滞：使用低频超声探头在T12 胸椎旁做矢状面扫查。连接神经刺激器，采用平面内技术由尾侧进针，针尖进入T12椎旁可见侧腹部肌肉颤搐。在超声监视下注射0.2%罗哌卡因10ml。

术中情况：

术中除常规监测及处理外，心率快时用艾司洛尔，及时输血，输注中长链脂肪乳避免局麻药中毒以及使用少量依托咪酯镇静。

术毕PCIA镇痛，随访数日镇痛可、恢复良好。

至此，一台复杂的高龄骨折手术顺利度过围术期。

文末知识点：

为什么要积极手术？

除了坠积性肺炎、应激、血栓等现实临床问题之外，《指南》与《共识》应当作为重要的临床参考意见。

《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》建议在患者入院48h内进行手术，以降低术后并发症发生概率。

然而，不同国家和地区的临床实践存在差异，手术时机的具体规定可能有所不同，英国麻醉医师学会《髋部骨折管理指南2020版》推荐将手术安排在入院36h以内开始。

病历资料来源于《中华麻醉学杂志》，希望这篇文章能为您带来重要知识点。