一文全:第五跖骨基底部骨折的分型和治疗

2022-08-27 放射沙龙 放射沙龙

跖骨骨折作为足部最常见的损伤之一,其中约有70%会涉及到第五跖骨,而第五跖骨骨折端的病例中约80%发生于基底部。若出现此情况,受到外力后引起局部疼痛、肿胀、活动受限后,严重的甚至会出现畸形。

跖骨骨折作为足部最常见的损伤之一,其中约有70%会涉及到第五跖骨,而第五跖骨骨折端的病例中约80%发生于基底部。若出现此情况,受到外力后引起局部疼痛、肿胀、活动受限后,严重的甚至会出现畸形,按压会有骨擦音或者是骨擦感,要高度怀疑骨折的可能性。

为了明确诊断拍个普通的X线光片,既可以明确有没有骨折的情况又可以明确骨折有没有错位的情况,从而指导下一步的治疗方案就完全可以。

位置好的完全可以选择保守治疗进行支具或者是石膏托外固定,但对于跖骨骨折错位非常严重,估计愈合比较困难或者即使愈合了对将来功能影响比较大的,还是需要积极的进行手术治疗。部分患者不加以重视或治疗不当,极易引起足负重发生改变,延迟愈合、骨不连,远期将带来如关节疼痛、关节功能障碍等并发症。本文重点给大家讲解第五跖骨基底部骨折的分型及治疗,希望通过本文的学习,进一步提高对第五跖骨基底部骨折的认识。

第五跖骨基底部骨折概

第五跖骨基底部骨折概

第五跖骨基底部解析

(一)剖析:第五跖骨位于足的最外侧,是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分,在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。① 第三腓骨肌腱,止于跖骨干部; ② 腓骨短肌腱,止于跖骨粗隆部;③ 跖腱膜的外侧束止于跖骨尖部。

唯一有外来肌腱附着的跖骨(腓骨短肌和第三腓骨肌),它与跖腱膜有很强的韧带连接,跖侧和外侧软组织很少。

血供情况:粗隆血供来自于多条干骺端血管和滋养动脉分支,而近端骨干的血供仅来自于从中间骨干进入骨内的滋养动脉,这就在干骺端和骨干交界处形成一个血供的“分水岭”,从而使该部位骨折发生延迟愈合和不愈合的风险增高。

(二)损伤机制:其损伤机制主要是前足的内翻和 ( 或) 暴力内收时的肌腱牵拉,常与踝关节外侧副韧带损伤伴随出现,也常发于外踝尖部撕脱骨折:①跖腱膜的外侧束所致 - 明显移位的几率小②腓骨短肌腱引起 - 其移位的几率较大

多数患者患者可能这样描述病史:参加一定运动时,或在完成某个特殊动作后,突发足外侧缘出现急性疼痛。经观察多会在患足外侧缘有肿胀和瘀斑。触诊第五跖骨基底部时引发疼痛。

(三)伤体检查:体格检查应包括以下几点:

§ 直接触诊第五跖骨基底部:该区域疼痛应怀疑有损伤。

§ 直接触诊跖附关节复合体:出现疼痛可能为Lisfranc损伤。

§ 被动跖屈-背伸每个跖骨头:出现疼痛可能为Lisfranc损伤。

诊断要点:患者在第五跖骨底部突然疼痛,足踝有明显外伤史。体格检查显示第五跖骨底部有压痛,常伴有瘀斑和部   位肿胀。首选X线片检查(如图5),应包括正位、侧位和斜位,必要时可增加踝关节正侧位。伤后评估必须包括腓骨远端和韧带外侧结构的完整评估,外踝处肿胀明显时行踝关节MRI进一步明确外侧副韧带损伤程度。

骨折分型

(四)第五跖骨:1.Dameron 和Quill 把第五跖骨基底部分为三个区域:  

§ I 区:为第五跖骨基底粗隆部的骨折,常为撕脱骨折。 

§ II 区:为第五跖骨基底干骺端骨折,骨折常为横形,又被称为Jones骨折。该区骨折可累及4、5 跖间关节面。

§  III 区:为干骺端以远15mm近端骨干的骨折。常为疲劳骨折。 

2.Torg 等根据影像学检查和愈合潜力将第五跖骨近端骨折分为 3 型:

§  I型:急性骨折,骨折线边缘清晰,无髓腔硬化表现,通常只累及外侧皮质。 

§ II型:延迟愈合,骨折线累及双层皮质,伴有骨膜下成骨、骨折线增宽以及髓腔硬化表现。 

§ III型:骨不连,骨折线在X线上透光,伴有骨吸收和硬化骨闭塞髓腔表现。 

3.Lawrence 等根据骨折部位把第五跖骨近端骨折分为3区(最常用):

§ Ⅰ区:骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折,发生率最高;

§ Ⅱ区:骨折是干骺端与骨干连接部骨折,又称Jones骨折,因血运原因容易发生不愈合;

§ III区:骨折是跖骨干部的疲劳骨折,多见于运动员

4.第五跖骨Ⅰ区骨折分型:Ekrol等把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型:(如图所示)

§ 1型:是粗隆尖部骨折;

§ 2型:是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折;

§ 3型:是通到第四跖骨关节面的横行骨折。

治疗策略

(五)治疗方式:

目前主要治疗方式分成两种即保守治疗,手术治疗第一种保守治疗:采用冷敷、制动、抬高患肢、矫形器具、外固定等方式。

外固定方法:

§ 弹力绷带固定

§ 膝下短腿石膏固定

§ 矫形支具固定

§ 穿步行靴固定

其中:①对无移位的第五跖骨基底部1区骨折的治疗可以选择使用步行石膏、空气靴或有保护负重的弹力绷带进行对症治疗,直到不适消退为止;②第2区骨折的非手术治疗包括短腿石膏外固定不负重或部分负重6-8周。过去,1区、2区骨折可以采取保守治疗,3区有症状的应力性骨折、骨不连应积极手术治疗。目前,非移位的1区、2区骨折保守治疗效果良好,对于移位的1区、2区骨折(涉及关节面或有台阶出现),手术治疗要优于保守治疗。虽然还存在争议,但大多认为,对于要求较高的患者(如运动员)即使无明显移位也提倡手术治疗。

需要手术治疗的人群:

§ 延迟愈合与不愈合患者;

§ 骨折移位超过2 mm;

§ 累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%;

§ 生活活跃或运动员对早期活动期待。

(其中-Shereff 指出当跖骨骨折矢状面移位>3~4 mm 及矢状面成角>10°时应手术复位。 -Rammelt 等指出,第 一、五 跖骨的移位性骨折无论发生在水平面还是矢状面,都应手术矫正,避免创伤性拇外翻或第五趾内翻引起的足底压力分布变化,因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。-Polzer H 等进行的一项循证医学研究,推荐分型:干骺端骨折和干骺端-骨干骨折。治疗:①干骺端骨折指骨折线不超过第四-五跖骨间关节远端的骨折类型,这种骨折无论其粉碎、移位程度及关节内受损情况,以保守治疗为主;②而干骺端-骨干部位的骨折则相对复杂,无论骨折线到达第四-五跖骨间关节的远端平面还是仅局限于骨干部位,似乎早期手术固定都更能使患者受益。)

第七版外科学曾指出:第五跖骨基底由于是松质骨,常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折,单纯的第五跖骨基底部骨折在足外翻位用绷带固定或石膏固定4-6周即可进行功能锻炼。   

手术治疗的目的:恢复长度、关节面平整,纠正移位、成角及旋转畸形,达到解剖复位。

第二种手术治疗方法有:内固定伴植骨,空心钉、张力带、钩钢板等。

1传统内固定方式:

§ 克氏针及张力带固定

§ 空心螺钉固定

§ 空心螺钉髓内固定

§ 微型锁定接骨板固定

§ 骑缝钉固定 

2新型内固定方式:

§ 实心螺钉髓内固定

§ 可吸收螺钉固定

§ 微型钩钢板固定 

A.克氏针固定传统的固定方式,单纯克氏针固定操作简单,但无断端加压且固定不牢靠。

克氏针钢丝张力:固定第五跖骨基底骨折既牢靠又经济,可直视手术,更容易达到解剖复位;符合生物力学原则,增强骨折端的压应力,促进骨折愈合;牢靠的内固定,且不固定任何关节。但钢丝张力带固定,有时会发生钢丝断裂,钢丝对骨组织切割等缺点,所以在钢丝的选择上需合适。

B.经皮空心钉固定适合于骨折块较大,移位较少,骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点。操作要点:操作要在透视监视下进行,且导针一定要从尖端打入,且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质,这样生物力学强度最佳。 C.微型锁定钢板螺钉固定固定坚强,术后可以佩戴前足减压支具早期活动 ,适用于骨块较大,要求较高的患者。弊端是费用较高,需二次取出。操作要点:板钉直径以2.0 mm为宜,远近端至少保证2枚螺钉。

D.骑缝钉固定固定强度可靠,且操作方便,有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险,其弊端有:

§ 没有骨块间加压作用,适合小骨块;

§ 不锈钢材质需二期取出。

操作要点:先以克氏针临时固定后再行骑缝钉固定,根据情况采用1-2枚,避免针穿入关节面。

E.实心螺钉髓内固定——新的选择避免空心螺钉固定本身的不足:插入导针断裂、反复插入导针削弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度不足。

F.可吸收钉固定适合骨质好、骨块较大的患者,无明显应力遮挡、避免二次手术是其优势,但其固定强度较金属螺钉差,骨质疏松患者应尽量避免使用以免螺钉松动或脱出。操作要点:直径以2.7 mm螺钉为宜,钉头要做埋头处理以免刺激皮肤,且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质,这样生物力学强度最佳。

G.微型钩钢板固定——一种新的有效手术方法适用于第五跖骨基底部I区和II区骨折(移位﹥2毫米)或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。第五跖骨基底骨折应用钩钢板固定法治疗更为牢固可靠,且应力性能好;对于粉碎骨折、移位较明显的骨折,钩钢板法尤其具有明显优势,钩钢板的尖头钩可牢固抓持粉碎骨块,实现可靠复位,能更有效缩短患者住院时间、促进骨折愈合、恢复患足功能、促进早期功能锻炼,疗效显著且安全性高,是治疗第五跖骨基底骨折的一种安全有效的方案。设计:微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩,抓粉碎骨折块,防止移位,并且在基底部可以控制旋转稳定。

3术中内固定失败原因:拧钉暴力大,螺钉直径较大,骨折快较小、薄,以及骨质疏松:①螺钉拧入后后骨块爆裂;②螺钉松动,固定不牢。

4补救措施:

§ 结合张力带钢丝

§ 结合缝线固定

§ 辅以克氏针固定

§ 改行微型锁定钢板螺钉

§ 改行骑缝钉固定

5骨折术后处理:

§ 螺钉固定术后一般需石膏或支具制动6周,根据复查X片情况决定何时下地;

§ 6-8周内,患者可活动关节并小心地进行力量锻炼,6-8周后复查X线,表现为骨折已愈合后方可去除保护靴及负重;

§ 锁定钢板固定,如术中觉固定坚强,术后不需制动,可以佩戴支具早期下地。

§ 前后位、侧位及斜位X线均表现为完全愈合后,可进行各种活动及竞技运动,恢复竞技运动时,应使用功能性护具进行防护。 

6)并发症:

§ 再骨折和骨折不愈合多因为使用了较细的螺钉,生物力学证明,直径小于4.5mm的螺钉比粗螺钉更脆弱;

§ 使用最大直径的螺钉,并且所有螺纹都穿过骨折线,这种方式固定可以达到最佳的生物力学效果;

§ 再骨折和骨折不愈合的常见原因包括患者过早负重,也见于专业运动员在骨折愈合前恢复进行竞技运动。 

骨折不愈合

1.骨折不愈合的原因:

§ 重视不足,尤其是Jones 骨折;

§ 石膏、矫形支具、弹力绷带等外固定方法固定不牢;

§ 由于解刨特点,近端血运较差,同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点,容易再移位,导致骨折的延迟愈合和不愈合。

2.骨折不愈合的处理如骨折超过2个月,因断端分离及骨吸收而出现不愈合,因其骨质发生废用性疏松及断端骨缺损的因素,应使用锁定接骨板螺钉以达到坚强固定的目的,同时应根据情况进行断端植骨以促进骨折愈合。

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