问诊分析:原位癌被剔除出肺腺癌后,考虑微浸润性腺癌成了鼓动结友过度手术的法宝!

2024-06-11 叶建明 叶建明说结节 发表于上海

今天分享的是其中非常典型的例子,而且是当地医院与省级医院合作之举!

前言:肺结节的诊疗为什么乱,一是因为与传统肺癌混为一谈,二是大量检出肺结节是最近十几年的事,许多医生,包括我自己都对肺结节有个认识的过程,越是起初越以为就是传统肺癌一样的。所以早年时我们也有许多肺原位癌做了肺叶切除的。但随着越来越多肺结节的检出,且因为有些没有马上手术的随访并无明显进展,从而导致大家对磨玻璃密度肺癌的关注与研究,并思考更小的手术范围与更严格的手术适应证。但之前时,毕竟原位腺癌也是癌,早年还在争论切叶还是切段,以及是否要清扫淋巴结的事呢。结果2021年的病理新分类把肺原位腺癌剔除出了肺腺癌的范畴,将它与不典型增生一起称作“腺体前驱病变”。我是一直认为对临床上来说的意义有限,因为无法仅凭影像来区分不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型。但有两点:1、如果考虑是原位癌可能性大,必可再随访;2、保险公司可以对原位癌拒绝赔付,因为已经不是肺癌了。其实还带来一个影响就是:如果医生想鼓动患者手术,再说考虑原位癌就不合适了,所以现在的网络问诊中,我发现越来越多结友说当地医生考虑是微浸润性腺癌,建议他手术,但一看影像,是个非常淡的纯磨!——考虑微浸润性腺癌成了鼓动结友手术的新的法宝。今天分享的是其中非常典型的例子,而且是当地医院与省级医院合作之举!

病史信息:

基本信息:

男性, 44岁 。

主诉:

查体发现肺结节1个月余。

现病史:

患者于1个月余前查体发现肺结节,无发热,无胸痛胸闷,无头晕头痛,无腹痛腹胀,于2024.04.26就诊于医院行胸部CT检查示脑两肺多发磨玻璃结节,左下肺后基底段达Lung-rads4B类,微浸润腺癌可能,建议手术干预。今为求进一步诊疗来诊。

曾就诊医院:

在影联网问了本省胸科医院。

希望获得的帮助:

我这结节严重吗是什么性质,CT值多少?

影像展示与分析:

我回复时截图:

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右上叶淡磨玻璃结节,才3-4毫米许,还很小,而且密度非常低,不过轮廓较清,边缘无膨胀性,像肺泡上皮增生。

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左下叶结节,轮廓稍显模糊,邻近有血管走行,无血管弯征,病灶中间密度稍低,结节密度很淡,仅小片状模糊影似的。

我的回复:

右上叶与左下叶这两处结节均密度很低,非常淡,而且瘤肺边界并不是特别清晰,考虑少许肺泡上皮增生可能性大,目前没有什么风险,可常规年度复查随访。不能太着急,也不必太着急干预处理。我一直强调不要管最后病理是什么,而是从影像上判断风险如何、纯不纯,密度高不高,还能不能观察。你这种不单密度低,还小,不需要过分担心的,安心随访便可。意见供参考!

当地说考虑微浸润性腺癌的左下主病灶影像连续层面展示:

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病灶出现,显模糊。

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上图层面轮廓较清,但密度很淡,似见血管走行,但靠左前方的似条状磨玻璃密度与血管连着的到底是血管分支还是结节的一部分,其实并不确切。如果其实是血管分支,那病灶与它之间就不是空泡。

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病灶在此层整体边缘显糊,灶内有空泡似的,瘤肺边界欠清。

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边缘不平,还是灶内多发小空泡?邻近血管与之紧贴,但血管无异常走行。病灶密度很低,显糊。

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中间所谓空泡更像是细支气管扩张,内壁非常光滑且圆形。

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病灶边缘区淡而模糊。

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上图是当地的影像报告,印象是两肺多发小结节,随诊。这很非常正常,也是合理的。结果骚操作来了!请该省级胸科医院教授会诊!下面是会诊时的意见:

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某省胸科医院医生会诊后给出的意见是:左下肺后基底段(结节)达Lung-rads4B类,微浸润性腺癌可能,建议手术干预。签名的是B医生,后面给出了周一A主任肺结节门诊,周四B主任门诊。大概是团队成员,A医生是著名大咖,B医生是团队骨干成员!

感悟:

这个病灶会是微浸润性腺癌吗?当然没有病理诊断,我也不能说百分之百必不会,但这样的病灶已经风险大到必得尽快手术切除干预了吗?显然还早着呢:1、影像不是典型的结节状;2、边缘与轮廓模糊不清;3、灶内似有细支气管扩张(更容易是细支气管扩张伴少许周围炎或肺泡上皮增生);4、血管邻近走但无牵拉影响;5、没有实性成分,没有锐利毛刺,没有胸膜牵拉,没有血管进入,没有任何倾向风险性高的影像特点。我一直强调:肺结节是否要干预处理,不要纠结于最后病理是什么,而要看风险高低;而风险高低的最重要术前判断依据一是随访有无进展,二是有没有实性成分。只要没有肉眼可见的影像上的实性成分,风险就是低的!何况病理也是人看的,原位还是微浸润,不典型增生还是原位有时也在一念之间。

延伸阅读:

早在2020年时,我受邀在《放射沙龙》做过一个系列的精品课,当时专门总结分析过各类良恶性肺结节与肿块的影像特征,这是当时关于微浸润性腺癌影像特征的分析,今天看来仍基本不太需要改变,大家有兴趣的可以参考:

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