ESC 2026丨聚焦血脂管理前沿：降脂（1）

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血脂管理是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防的基石，其治疗理念与靶点正经历深刻变革。从LDL-C达标到脂蛋白(a)干预，从颗粒表型分型到残余炎症调控，降脂策略正在突破传统边界。在2026年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，多项重磅研究聚焦于真实世界适用性、联合治疗残余风险及生物标志物精细分层等前沿议题。POCKETIN特此整理“Lipid lowering (1)”专场精华，追踪血脂管理新动向，助力临床决策升级。

01 弥合差距：脂蛋白(a)靶向治疗在慢性及急性冠脉综合征中的真实世界适用性

背景：脂蛋白(a) [Lp(a)] 是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生和进展的既定因果危险因素。目前有多项3期试验正在评估使用高入组阈值的靶向Lp(a)降低疗法。然而，在二级预防中的真实世界适用性仍然有限，且不存在普遍接受的截断值。2025年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）指南建议将Lp(a)≥105 nmol/L视为心血管风险增强因素。

目的：评估慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）患者中新兴Lp(a)降低疗法和脂蛋白分离术的真实世界适用性，并确定Lp(a)水平与5年心血管结局之间的关联。

方法：分析了2010年至2021年期间在一家三级医疗中心接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）且Lp(a)以nmol/L为单位测量的连续患者。根据试验对齐阈值（≥150、≥175、≥200 nmol/L）和指南推荐的风险增强截断值（≥105 nmol/L）评估了适用性。使用中欧国家标准评估了Lp(a)脂蛋白分离术的适用性（奥地利：Lp(a) >250 nmol/L加上既往血运重建；德国：Lp(a)>120 nmol/L加上既往血运重建且LDL胆固醇<130 mg/dL）。5年主要不良心血管事件（MACE）和靶病变失败（TLF）为终点。

结果：在5,942例PCI患者中，中位Lp(a)为26.0 [IQR 9.0–106.0] nmol/L，1,498例（25.2%）患者Lp(a)水平≥105 nmol/L。符合率在较高试验对齐阈值时下降：1,094例（18.4%）≥150 nmol/L，881例（14.8%）≥175 nmol/L，以及688例（11.6%）≥200 nmol/L。Lp(a)水平在慢性冠脉综合征（CCS；中位28.0 [IQR 9.0–118.5] nmol/L）和急性冠脉综合征（ACS；中位25.0 [IQR 9.0–96.5] nmol/L）中相似，CCS中数值略高。分别有1.8%（奥地利）和6.1%（德国）的患者满足国家脂蛋白分离术标准。

在五年期间，较高的Lp(a)与MACE风险增加（校正后HR每1个SD 1.07 [95%CI 1.02–1.12]；P=0.008）和TLF风险增加（校正后HR每1个SD 1.06 [95%CI 1.01–1.11]；P=0.020）独立相关，在ACS中观察到了更显著的关联。

结论： Lp(a)升高在PCI患者中非常普遍，并与不良5年结局独立相关。虽然相当一部分患者达到了新兴Lp(a)降低疗法的阈值，但满足复合脂蛋白分离术标准的患者很少。PCI后系统性Lp(a)检测可改善风险分层，识别新兴疗法的候选者，并指导在日常心血管实践中实施有针对性的二级预防策略。

02 ACS后LDL-C目标达成不等于风险解除：最大剂量口服三联降脂治疗下仍存在残余致动脉粥样硬化和炎症负担

背景：推荐在急性冠脉综合征（ACS）后尽早积极降低LDL-C以减少复发事件。前期限口服三联降脂治疗越来越多地用于快速达成LDL-C<55 mg/dL。达成LDL-C目标是否转化为生物学风险的早期正常化仍不确定。

目的：描述接受PCI和普遍性高强度瑞舒伐他汀-依折麦布-贝派地酸治疗的ACS后1个月时经ApoB校正的LDL不一致性以及多领域残余致动脉粥样硬化和炎症风险。

方法：在一个纳入426例接受PCI的连续ACS患者的前瞻性单中心队列中，所有患者从入院时即接受口服三联降脂治疗。在1个月时评估了校正后LDL-C、ApoB、甘油三酯、残粒胆固醇、Lp(a)和hsCRP。使用2×2框架定义ApoB–LDL不一致性（校正后LDL<55 vs. ≥55 mg/dL；ApoB≤65 vs. >65 mg/dL）。残余风险领域包括LDL无反应、非HDL-C≥85 mg/dL、ApoB≥65 mg/dL、甘油三酯≥150 mg/dL、残粒胆固醇≥30 mg/dL、Lp(a)>50 mg/dL和hsCRP≥2 mg/L。构建了残余风险负担指数（0、1、2、≥3个领域）。

结果：350例患者（82%）达成校正后LDL-C <55 mg/dL。然而，在LDL达成者中，86例（23.8%）尽管达到目标LDL-C，仍显示ApoB >65 mg/dL。该不一致组与一致低组相比，表现出更高的甘油三酯（149 vs. 121 mg/dL）、更高的残粒胆固醇（21 vs. 16 mg/dL）和更高的中位hsCRP（0.72 vs. 0.48 mg/L）。引人注目的是，不一致组中94.2%的患者存在Lp(a)>50 mg/dL，而一致低组中为50.8%。 在整个队列中，完全残余风险正常化并不常见。仅19%的患者在1个月时零风险领域，而52%表现出≥2个领域，33%具有≥3个领域，表明尽管接受最大剂量口服治疗，致动脉粥样硬化和炎症风险仍存在显著聚集。

结论：在426例接受前期限口服三联降脂治疗的ACS患者中，达成LDL-C目标并不等同于生物学风险解除。近四分之一的LDL达成者存在ApoB不一致性，且Lp(a)升高、残粒脂蛋白和炎症活性显著富集。残余风险是多维度的，且在ACS后早期常见聚集。这些发现支持超越以LDL为中心的评估，转向基于颗粒的表型分型，并为早期Lp(a)靶向和抗炎治疗策略提供了机制性依据。

03 LDL-C/ApoB比值与家族性高胆固醇血症致病性变异的相关性

引言：家族性高胆固醇血症（FH）是一种脂蛋白代谢遗传性疾病，以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高和早发性动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为特征。荷兰脂质临床网络（DLCN）评分等常规诊断工具不评估脂蛋白组成的定性差异。LDL-C/载脂蛋白B（ApoB）比值近似反映每个致动脉粥样硬化颗粒的胆固醇含量。我们假设LDL-C/ApoB比值随遗传性FH状态及其对现代降脂方案的反应而存在差异，并可能在DLCN评分之外提供增量诊断鉴别价值。

方法：研究分析了一家三级脂质门诊中所有未经治疗LDL-C≥160 mg/dL和/或DLCN评分≥4且有可用LDL-C和ApoB测量值并接受了FH基因检测的患者（n=113）。遗传性FH状态根据ACMG分类定义：致病性或可能致病性变异（ACMG分级≥4）归类为FH阳性（mut+），而无这些变异的患者归类为FH阴性（mut-）。在基线和特定降脂方案下（例如：高强度他汀+依折麦布；高强度他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂）评估LDL-C/ApoB比值。组间比较使用非参数检验。使用ROC分析评估基因确诊FH的诊断性能，比较单独DLCN评分与DLCN加LDL-C/ApoB比值，并使用DeLong检验比较AUC差异。

结果：在基线时，基因确诊FH（mut+）患者的LDL-C/ApoB比值显著高于FH阴性（mut-）患者（中位1.32 vs. 1.26；P=0.035），与单基因FH中胆固醇更富集的LDL颗粒表型一致。强化降脂治疗总体上降低了该比值，但组间差异在高强度他汀联合依折麦布下仍然存在（中位1.06 vs. 0.84；P<0.001），并在额外加用PCSK9抑制剂后仍然存在（中位0.77 vs. 0.50；P<0.001）。对于基因确诊FH的鉴别，单独DLCN评分显示中等准确性（AUC 0.713，95%CI 0.567–0.859），加入未经治疗的LDL-C/ApoB比值未改善鉴别能力（AUC 0.719，95%CI 0.571–0.866；ΔAUC DeLong P=0.623）。

结论：在该高胆固醇血症队列中，LDL-C/ApoB比值在基因定义的FH和非FH个体之间识别出脂蛋白组成中具有生物学意义的差异，并反映了治疗诱导的脂蛋白重塑。然而，它在DLCN评分之外提供的增量诊断价值有限。因此，LDL-C/ApoB比值可作为脂蛋白质量和治疗反应的补充生物标志物，而非FH的主要诊断工具。

04 基层医疗中单基因家族性高胆固醇血症患儿降脂治疗的真实世界疗效和耐受性

背景/引言：家族性高胆固醇血症（FH）的特征是从小LDL-C水平升高，并带来早发性心血管疾病的高风险。尽管指南推荐在FH诊断后尽早启动降脂药物（LLM）治疗，但在儿科基层医疗中关于治疗的接受率、有效性和耐受性的数据有限。

目的：评估通过FH筛查项目识别出的单基因FH患儿中LLM的启动、疗效和安全性。

方法：LDL-C水平至少为130 mg/dL的儿童作为FH筛查研究的一部分接受了常规基因 panel 检测。单基因FH患儿获得了他汀类药物治疗的书面建议，这些建议提供给了当地儿科医生和家庭。转诊至儿科心脏病专家由当地儿科医生自行决定。通过医生问卷收集随访数据，评估治疗状况和LDL-C反应。他汀剂量使用等效剂量计算进行标准化。

结果：获得了215例儿童的随访数据，其中68%由当地儿科医生治疗，32%由儿科心脏病专家治疗。总体而言，79%（171/215）的儿童接受了LLM，两组之间无显著差异。接受治疗的儿童基线LDL-C水平更高（中位181.0 vs. 162.5 mg/dL，P=0.007）且年龄更大（13.0 vs. 10.0岁）。脂蛋白(a)或BMI z-score未观察到差异。在分析的150个完整治疗框架（即LLM启动后至少四周有LDL-C数据）中，LDL-C降低呈中度剂量依赖性（Pearson r=0.22，P=0.007；Spearman P=0.27，P=0.001）。瑞舒伐他汀是最常用的他汀类药物（89%），每日剂量5 mg可使LDL-C降低37.2%（IQR 26.9–45.2）。9例服用他汀类药物的儿童出现轻度短暂不良事件，短暂停药后恢复治疗，随后他汀剂量增加。还有一例依折麦布引起的短暂头痛。未报告严重不良事件。

结论：在基层医疗中可安全有效地对单基因FH患儿给予LLM，且低剂量他汀已能实现显著的LDL-C降低。总体而言，这展示了在基层医疗环境中早期启动FH治疗的指南建议在真实世界中的适用性。

05 载脂蛋白B和脂蛋白(a)与急性冠脉综合征患者严重动脉粥样硬化性心血管疾病的关联：既往降脂治疗的修饰效应

引言：载脂蛋白B（apoB）与脂蛋白(a) [Lp(a)] 在决定动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）严重程度中的相互作用仍然复杂，尤其是在降脂治疗（LLT）的影响下。

目的：评估apoB和Lp(a)与因急性冠脉综合征（ACS）住院患者严重ASCVD的关联。

方法：在一项ACS患者中进行的观察性研究，获取了包括apoB和Lp(a)水平在内的空腹血脂谱。严重ASCVD定义为既往多血管床ASCVD和/或指数血管造影中的三支血管冠状动脉疾病。使用多变量逻辑回归识别严重ASCVD的独立预测因素，包括apoB与既往LLT之间的交互作用，以及为应对偏态分布而对数转换的Lp(a)水平。根据LLT状态进行了分层分析。

结果：纳入了815例ACS患者。队列中47.5%存在严重ASCVD，50.9%接受既往LLT。在总体多变量模型（表）中，女性与严重ASCVD可能性较低独立相关。相反，糖尿病、高血压、Lp(a)水平和既往LLT成为与严重ASCVD相关的独立因素。还识别出显著的apoB×LLT交互作用。 分层分析显示不同模式：在LLT初治患者中，apoB是严重疾病的重要决定因素，而Lp(a)未显示显著关联。相反，在既往接受LLT的患者中，Lp(a)成为严重ASCVD的强独立预测因素，而较低的apoB水平却矛盾地与较高的疾病负担相关，可能反映了高危个体接受了更强化的治疗。

结论：在ACS患者中，脂质生物标志物对疾病严重程度的预测价值受到既往LLT的根本性修饰。Lp(a)是已接受治疗患者中残余风险和疾病负担的关键驱动因素，而apoB在未治疗个体中仍是主要标志物。识别这些模式对于识别可能从新兴Lp(a)靶向疗法中获益的极高危个体至关重要。

06 择期冠状动脉血运重建代表着一个未充分利用的优化血脂管理机会：来自多中心观察性队列的结果

背景：冠状动脉事件后，患者复发性心血管事件风险显著升高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是残余风险的重要组成部分。然而，有相当数量的患者未达到指南推荐的LDL-C目标。此外，在急性冠脉综合征（ACS）患者中，住院期间早期启动强化降脂治疗（LLT）与更逐步的剂量上调相比已被证明可带来更大的LDL-C降低。然而，择期冠状动脉血运重建住院是否代表着一个类似的优化血脂管理“机会窗口”仍不清楚。

目的：比较因ACS住院与择期冠状动脉血运重建住院期间的LDL-C管理。

方法：研究纳入了2024年6月至2026年2月期间在荷兰26家医院因ACS（ST段抬高型或非ST段抬高型心肌梗死[STEMI/NSTEMI]，或不稳定型心绞痛[uAP]）或择期冠状动脉血运重建（经皮冠状动脉介入治疗[PCI]或冠状动脉旁路移植术[CABG]）住院的连续患者。从电子健康记录中提取患者特征、实验室数据（在指数住院期间或之前6个月内采集）和出院处方药物。评估了LDL-C目标<1.8 mmol/L（荷兰指南）和<1.4 mmol/L（2019 ESC/EAS指南）。充分LLT定义为治疗方案效力相当于或高于高强度他汀联合依折麦布（即约60% LDL-C降低）。为校正基线差异，将择期冠状动脉血运重建患者按年龄、性别、入院时LDL-C和心血管病史与ACS患者进行匹配。

结果：在1,985例患者中（27%女性；中位年龄68岁[IQR 60–76]）；76%为ACS，24%接受了择期冠状动脉血运重建。入院时LDL-C<1.8 mmol/L在19%的ACS患者和24%的择期冠状动脉血运重建患者中。出院时，27%的ACS患者被处方了充分LLT，而择期冠状动脉血运重建患者中为16%（P<0.001）。匹配后（每组330例，占具有完整数据的择期患者的99%），这种LLT差异仍然存在（27% vs. 15%，P<0.001）。

结论：在一个当代大型多中心队列中，因冠状动脉事件住院期间的血脂管理仍然不理想，择期冠状动脉血运重建患者尤其具有改善潜力。无论ACS还是择期冠状动脉血运重建，迫切需要制定策略以改善住院期间充分LLT的处方，从而改善二级预防。

07 高密度脂蛋白胆固醇细化混合性高脂血症的表型分型和风险分层：一项全国性横断面研究

背景：混合性高脂血症（CHL）在临床实践中常见，但操作性定义各异，当前的基于阈值的方法很少纳入高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）进行表型风险细化。 目的：在中国一项全国性横断面血脂异常调查中，评估HDL-C分层是否可在阈值定义的CHL内改善以风险为导向的表型特征描述。

方法：研究分析了来自28个省2,750个参与点招募的患有血脂异常的成年人（2022年9月–2024年11月）。CHL定义为LDL-C≥3.40 mmol/L且甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L；低HDL-C定义为HDL-C<1.00 mmol/L。我们比较了伴有与不伴有低HDL-C的CHL亚组之间的心脏代谢特征、合并症负担、生活方式因素和基于指南的ASCVD风险类别。二次分析使用最高记录脂质值的多变量逻辑回归评估脂质–ASCVD关联，并使用AUC比较LDL-C与非HDL-C的表现。

结果：在604,250例血脂异常参与者中，185,444例符合CHL标准，其中22.2%伴有低HDL-C。低HDL-C表型在男性中更为普遍（69% vs. 48%），其特征为更大的肥胖程度、更高的心脏代谢合并症和更普遍的ASCVD，ASCVD风险类别呈现明显上移（高风险61% vs. 45%；极高风险19% vs. 7.4%）。低HDL-C的CHL也显示更高的非HDL-C（最高记录中位5.60[IQR 4.80–6.71] vs. 5.18[4.48–6.41] mmol/L；P<0.001）。在总体CHL中，48.6%未接受治疗，且在较高风险分层中血脂目标达成情况较差。HDL-C与ASCVD呈负相关（校正后OR每1-SD增加，0.31；95%CI 0.29–0.33），而LDL-C和非HDL-C呈正相关。对于ASCVD病史，非HDL-C相比LDL-C仅提供很小的增量增益（AUC 0.708 vs. 0.703；ΔAUC=0.005）。

结论：HDL-C分层可识别出高风险的CHL表型，并提供了一种利用常规血脂检查来优化CHL表型分型的实用方法。低HDL-C水平的CHL患者往往也表现出更高的非HDL-C负担，这表明在甘油三酯升高的背景下，存在综合性的动脉粥样硬化负担。

参考文献：

https://esc365.escardio.org/esc-congress/sessions/20308-lipid-lowering-1