化疗所致爆发性恶心呕吐的止吐药物选用

化疗所致的恶心呕吐（CINV）是由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心和呕吐，为肿瘤化疗过程中最常见的反应，恶心呕吐可致脱水、体力下降、代谢紊乱、厌食、营养缺乏、食管黏膜撕裂等。CINV根据发生时间及治疗效果，通常可分为急性恶心呕吐、延迟性恶心呕吐、预期性恶心呕吐、爆发性恶心呕吐及难治性恶心呕吐5种类型，其中爆发性恶心呕吐是在充分使用了预防恶心呕吐的药物后，仍出现的恶心呕吐和（或）需止吐药物“解救性治疗”，可发生在使用化疗药物后的任何时间段。

目前常用的预防呕吐的药物有5-羟色胺3受体拮抗剂 （5-HT3 RA）、神经激肽-1受体拮抗剂 （NK-1 RA）、多巴胺受体拮抗剂和糖皮质激素等。

一．爆发性恶心呕吐的用药

若出现暴发性呕吐应考虑加强止吐治疗，如加用NK-1受体拮抗剂或奥氮平、调整5-HT3受体拮抗剂的剂量（强度或频率）、联合其他止吐药物、加用一种抗焦虑药物、考虑抑酸治疗（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂PPI）等。此外，需注意可能致爆发性呕吐的非化疗相关性致吐因素，如电解质紊乱、脑转移、肿瘤导致的消化道梗阻等。

对已给予了标准方案仍发生爆发性恶心呕吐者，若之前预防止吐方案中未使用奥氮平，推荐使用奥氮平解救止吐。《化疗所致恶心呕吐的药物防治指南》（2021年）中指出，研究显示，接受高度致吐风险化疗治疗者，奥氮平与甲氧氯普胺相比，能更有效的控制爆发性恶心呕吐。奥氮平作为精神类药物，有嗜睡、镇静等反应，但可明显缓解肿瘤者的焦虑和抑郁。

若之前预防止吐方案中使用过奥氮平，推荐使用其他作用机制的药物，如NK-1 RA、氟哌啶醇、甲氧氯普胺、地塞米松、劳拉西泮、东莨菪碱透皮贴等。若呕吐非常明显，建议静脉给药、肌内注射、皮下给药、纳肛、贴剂等。《化疗所致恶心呕吐的药物防治指南》（2021年）中指出，研究显示，接受第一周期中度致吐风险化疗者，阿瑞匹坦可用于5-HT3 RA联合地塞米松方案的解救治疗，并考虑在下一化疗周期中选择加用NK-1 RA的三联方案。

当爆发性呕吐控制后，建议持续给药巩固一段时间，而非按需给药。

不建议常规化疗前预防性使用PPI，在化疗过程中可考虑使用PPI改善烧心、恶心的症状。PPI可改善因化疗呕吐所致的贲门撕裂、反流性食管炎等；用于由化疗药物或使用糖皮质激素进行化疗预处理等所致的胃黏膜损伤及出血，不推荐在化疗期间常规使用PPI预防胃黏膜损伤，肿瘤者使用存在致吐风险的化疗药物时，若伴有胃部不适、胃部疾病，可在止吐方案中短程应用PPI对症处理至化疗结束，原预防呕吐方案失败或出现爆发性呕吐的化疗者可预防使用PPI；预防有应激性溃疡高危因素的肿瘤者出现黏膜损伤、应激性溃疡和出血；改善肿瘤者化疗后出现的因胃酸增多所致的胃灼热等。

二．爆发性恶心呕吐特殊人群的用药

如心脏病者、乳癌者、肝功能不全者。

①心脏病者

5-HT3受体拮抗剂有增加心脏不良反应风险，可引起心动过速、心悸、心律失常、QT间期延长等。先天性长QT间期综合征者、潜在的心脏病者（如充血性心衰及心动过缓）、电解质异常（如低钾血症、低镁血症）者心律失常发生风险较高，已经或可能发展为心脏传导间期者尤其是QT间期延长者慎用。

因可致剂量依赖型QT、PR及QRS间期延长风险，并有引起致命性恶性心律失常（尖端扭转型室性心动过速）的报道，故多拉司琼注射剂不得用于预防CINV。因大剂量的昂丹司琼可能引起QT间期延长，故建议单剂量静脉注射昂丹司琼的最大剂量为16mg。5-HT3受体拮抗剂可增加心律失常风险，如QT间期延长，奥氮平、甲氧氯普胺和氟哌啶醇均可增加此类不良反应风险，故当上述药物联用时加强心电图监测。

②乳癌者

甲氧氯普胺不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌者。其可阻断垂体多巴胺受体后，可引起高泌乳素血症，致乳房胀痛、乳汁增多、泌乳等。

③肝功能不全者

昂丹司琼在肝功能中度至重度者中剂量≤8mg/d；阿扎司琼慎用于严重肝功能不全者；托烷司琼在肝硬化者剂量应减少50%，若给药方案为5mg/d，共6天，可不必减量；奥氮平在中度肝功能不全（肝硬变、Child-Pugh分级为A或B级）者中初始剂量低于5mg，并慎重加量，使用期间若出现ALT和/或AST升高，注意观察并考虑酌减剂量，在已诊断有肝炎的情况下应中断治疗。

④有摔倒风险者

奥氮平、苯二氮？类药物、吩噻嗪类药物及氟哌啶醇有一定中枢抑制作用，可致过度镇静，若需联合用药需充分评估风险。有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）或直立性低血压风险者慎用。

⑤有锥体外系症状风险者

多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）、吩噻嗪类药物及奥氮平对多巴胺受体都有一定阻断作用，同用可致多巴胺受体过度阻断，而增加锥体外系症状的发生风险，故这三类药物避免联用，以降低不良风险。

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