肺感染的细菌学检查，别忘了痰涂片！！

1) 这是什么

直接涂片显微镜检查：把痰标本做染色后在显微镜下观察。常见有革兰染色（细菌）、抗酸染色（结核/非结核分枝杆菌）、真菌染色（KOH、墨汁、荧光）、寄生虫/胞内原虫专用染色，以及细胞学涂片（肿瘤细胞/嗜酸粒细胞等）。

2) 临床价值（为什么做）

快速指向性用药：革兰染色可在数十分钟内提示革兰阳性/阴性、球菌/杆菌及排列形态（如成对、链状、簇状、杆菌等），为经验抗菌方案早期矫正提供依据。

评估样本质量：低倍视野下

鳞状上皮细胞（SEC）多（如 >10/低倍视野）→ 口咽污染，标本差；

多形核中性粒细胞（PMN）多（如 >25/低倍视野）→ 炎性分泌物为主，标本可接受。

（可按 Murray–Washington/Bartlett 评分初筛。）

提示病原学线索：见到大量一致形态的细菌、真菌菌丝/芽生孢子、Pneumocystis 团簇、嗜酸粒细胞聚集（考虑嗜酸粒细胞性支气管炎）、嗜酸性黏液栓（支气管哮喘/ABPA 提示）等。

传染性评估与隔离决策：抗酸涂片阳性提示结核菌负荷高 → 支持空气隔离与密切接触者管理；连续阴性可作为停隔离的一个参考（需结合 NAAT/培养与临床）。

监测疗效与病情演变：反复涂片半定量（如 + 到 +++）可粗略反映菌量变化（尤其 AFB）。

发现非感染性线索：肿瘤细胞（痰细胞学）、大量嗜酸细胞（嗜酸性支气管炎/哮喘）、脂吞噬细胞（误吸提示）等。

3) 常用涂片类型与解读要点

革兰染色：最快；看 PMN/SEC 比例评估质量；看优势菌形态指导抗菌谱（如“簇状 G+ 球菌”→考虑金葡；“链状 G+ 球菌”→链球菌；“G– 杆菌”→肠杆菌/不动杆菌/铜绿等）。

抗酸染色（Ziehl–Neelsen/荧光）：检出结核/NTM；阳性多提示菌量高→传染风险↑；敏感度有限（阴性不能排除），宜结合NAAT（结核分子检测）与培养。

真菌相关：KOH、荧光白、墨汁（隐球菌）；看到菌丝/芽生提示机会性感染。

特殊与寄生虫：Pneumocystis（银染/免疫荧光）、强壮线虫幼虫（免疫抑制宿主“超感染综合征”时可见）。

4) 局限性（避免过度解读）

敏感度/特异性有限：抗生素已用、标本污染、定植（COPD/支扩/气道支架/气管切开）均可影响判断。

不能“定性确诊”多数细菌：需与培养+药敏/分子检测综合。

阴性不等于排除（尤其结核、真菌、军团菌等）。

5) 采样与报告小贴士

如何取好样：清水漱口后深咳晨痰；尽量避免唾液；必要时诱导痰/气管吸痰/支气管灌洗液。送检尽快（≤2小时），无法立即处理时冷藏。

报告解读：同时看“SEC/PMN 比例 + 优势菌形态 + 临床影像/炎症指标”；AFB 报告注意半定量等级与连续标本结果。

遇到差标本：鳞状上皮细胞多 → 标注“污染”并建议重采。

一句话总结：痰涂片是快速、床旁可得的方向性证据——能判断标本是否可靠、提示病原大类与炎症活跃度、指导早期隔离与经验用药；最终诊断仍需结合培养/NAAT/临床综合决策。