战疫启示录 | 张抒扬:将协和经验移植到武汉

2020-07-14 冯蕾 健康界

当张抒扬书记带领北京协和医院第二批援鄂医疗队2月7日到达武汉时,正是武汉疫情发展的“至暗”时刻,每天确诊人数过千,有时甚至两三千人,大批重症病人涌向医院。看着这么多重症病人等着

当张抒扬书记带领北京协和医院第二批援鄂医疗队2月7日到达武汉时,正是武汉疫情发展的“至暗”时刻,每天确诊人数过千,有时甚至两三千人,大批重症病人涌向医院。看着这么多重症病人等着病床,收入院的病人又缺乏有效的治疗手段,饶是身经百战的协和专家们也生出“招架不住”的无力之感。

同济医院中法新城院区大楼的9层,第一批协和医疗队的队员们在同济医院同仁的协助下,仅用48小时就完成了重症病区的改造,并于2月5日开始收治病人。出于对协和医院的信任,送到这里的都是重中之重的危重症患者,是他们以生命相托的最后一站。32张重症病床很快便收满了病人,在张抒扬率领的第二批医疗队7日抵达时,此前21人的首批医疗队员已经在此“扛”了48小时,张抒扬心里明白,当天晚上他们就得顶上。

2月7日的傍晚风雨交加,阴冷的天气让大家心里更添恐惧。当晚7点,100多人的大部队就开始分房间集训,而当晚第一班接班的医护人员此时早已赶往医院。

“面对未知的疾病,面对混乱无序的环境,面对厚厚防护服下疲惫的身影,我们没有回春的妙手,我们能做的只有遵循科学规律,发扬百年协和的传统和精神,回归到医疗的本质,回归到对疾病的有效治疗。”

作为最后一支撤离武汉的国家医疗队的领队,张抒扬坦言,直到带领全体队员一个不少地回到北京的很多天之后,她才逐渐地从那种战“疫”的状态中走出来,才能面对健康界的专访,心平气和地回顾和总结援鄂81天所淬炼出的协和经验。

协和传家宝

在新冠病毒最为肆虐的“至暗”时期,病人的生死往往只在一瞬间。协和医疗队员在自己的抗疫手记中写道:“工作量最高的时候,32张病床用上了28台呼吸机……”“虽然用尽全身解数,但大多数病人的病情仍僵持不下,我才真切感受到作为一名医生的无助。”

与普通的ICU相比,中法新城院区的危重症ICU困难尤甚。首先是危重症患者到终末期以后都有难以纠正的呼吸衰竭,很多病人合并有多脏器多系统的功能衰竭;其次工作强度高,最多一晚上收治18个病人,且同时转入ICU的重症病人比平时重得多,高峰时整个病区的呼吸机都不够用,氧气压力也不够用;另外医护人员穿着层层防护服,大家一开始都有各种程度的不适应,所有常规的操作、治疗都难度倍增。

核心组:从无序到有序

“到武汉之后,我们首要的任务是让大家从最初的混乱状态走向有序的工作。”张抒扬说道,“面对大考,我们的对策是建立核心组,同时建立起核心组例会制度。”

“核心组由21名成员组成,包括多学科的大专家、护士长、临时党支部的书记,以及科研人员和检验人员。每晚8点是雷打不动的核心组例会时间,无论白天大家有多辛苦,到点准时开会。开会的内容就围绕着两个方面,也是医疗队出发时赵玉沛院长给我们的两条嘱托:一是尽我们的全力去救治患者,二是确保队员安全,把队员一个不少地带回来。”张抒扬说。

核心组例会的讨论主题往往是对当天工作的复盘,也是医护配合的交接班,更是以病人为中心,围绕病人的需要和问题导向的病例讨论。“大家总是从最危重病人的情况讲起,从早上专家带领查房,布置了当天的治疗方案,到一天下来情况如何,还有哪些能做的,还有哪些办法能用上,我们立刻就和一线的大夫、护士对接起来。所以我们常常在开完例会后又赶回病房,当晚就去调整治疗方案。”这样的多学科讨论,不仅仅是临床上的多学科协作,更是医护的结合,是临床医学与基础研究的结合,是医疗与管理的结合,可以说,核心组团队既是医疗也是管理的MDT,在协和医院整体的援鄂行动中发挥了至关重要的作用,用集体的力量战胜了所有困难。

除了救治患者的群策群力,核心组例会还建立起战时的工作模式,依靠骨干力量建章立制,制定工作的标准操作流程,梳理工作清单,让每个人都要明确自己的工作职责。两个多月以来,协和医疗队制定的规定制度,包括工作流程、诊疗常规、病历书写、三级查房等将近40多项,形成了一整套科学规范的规章制度体系,并进行闭环管理,让前方队员有章可循。

三级查房制度一直是协和医院的“传家宝”,医疗队沿承以用,建立了“查房教授、二线医生、一线医生”的三级查房制度。查房教授都具有SARS诊治、重症管理等方面的丰富经验,医疗队队员覆盖ICU、内科ICU、呼吸与危重症医学科、心内科、肾内科、消化内科等多个科室,充分发挥了国家队的综合诊治优势。

通过会诊,他们为每个病人制定的治疗方案都是个体化、全方位的支持治疗,包括对病人的呼吸支持、循环支持、营养支持,对于感染预防和治疗,还有对于病人免疫紊乱的调节治疗,血液吸附、血液滤过的治疗,中医药的配合。除了每天早晨专家团队的会诊外,医疗队先后24次连线大后方,就是希望给每个危重症病人提供恰如其分的支持性治疗。

“排班是一个技术活,我们也是动了脑筋的。”张抒扬介绍说,每个班次都由一线、二线、三线医生组成,一线是年轻的住院医师,二线为主治医师,三线为坐镇的专家教授,每个班组都是多学科搭配,其中重症医学科、感染科、呼吸科的医师无疑是团队中的支柱。大家来自协和医院的各个科室,有的人甚至互不相识,但通过明确的分工、清晰的岗位职责,大家就清楚了活儿要怎么干。

医疗队把协和的传统植入到武汉的ICU病房,每天的早交班后,每位教授都要进入“红区”(污染区)的病房进行查房,到病人床边掌握一手资料,根据病人每天的病情变化提出会诊意见。值班的一线、二线医生对病情变化处理不了的时候,24小时可以和三线联系,从而确保医疗质量。

清单管理:保证医疗同质化

因为穿着厚重的防护服,每班次的医护人员在一线的工作时间不能太长,而多班次的轮流值班,如何保证医护人员在思想、行动上始终保持同质、同步?工作清单就成为了非常重要的管理工具。将每一种实施手段进行标准化、格式化,从而使得每个人的治疗和管理都处于同样专业、有序的状态。

“工作清单是协和一以贯之的管理方式,特别是对这支临时组建起来的年轻的多学科团队尤为有效。”张抒扬介绍说,“针对新冠肺炎疫情,我们的工作清单是随着对疾病的认识不断更新的,比如对病人一般情况的询问就增加了很多流行病学史的内容。另如病人的转入转出,甚至病人去世以后的告别流程,给家人安抚、打电话的内容等方方面面都包含其中。”

张抒扬特别提到死亡病人的家属告知,面对悲痛欲绝的家属,医护人员往往泪眼相对,根本说不下去,怎么办?“我们将死亡通知书的内容也编制成标准化的清单,包括病人情况的介绍,我们尽了怎样的努力,病人临终时如何安详地离世……我们培训医护人员要按通知书上的事项向家属进行完整的交代,即便是在特殊的情绪下,也要完成告知的全部流程。”

穿上战袍,就要多救几条命回来

在战“疫”初期,最大的考验莫过于对疾病的不认识,在没有特效药物的情况下,重症病人又如同潮水般涌来的最初阶段,当医生无所倚仗,只能赤手空拳地去招架病毒时,协和人所能凭借的就是被协和“熏”出来的基本功,拼的就是医疗中最常规的“三基三严”。

精准、全貌地了解这种疾病,就要去到病人的床旁,尽量多地观察病人的病情变化,了解病人对治疗手段的反应,与病人零距离接触,既是对病人的一种人文关怀,更是认识疾病尤为重要的过程。所以协和医院的医疗团队要求,任何一名医生和护士都要到红区,到病人床旁,即使是昏迷的患者,在实施治疗后也要大声喊叫他、呼唤他,看他能不能听到,治疗上有没有好转。

“你穿上了战袍,就要多跟病人接触,多救几条命回来,这就是我们的主张。”张抒扬说道。

协和医院的医疗队是每班配备医护人员最多的一支队伍,每一班都在20人以上。为确保病人治疗的连续性,他们实行“包床到人、包床到组”,固定医生和护士组来分管一个病人,做到长时间、密切地观察这个病人,确保其治疗方案体现的是整个团队的水平,而不是值班医生的个人水平。医疗队员尽量将所有医护手段全部关口前移,强化整体医疗、整体护理,还有医护间的配合以及相互补台,大家全力支持病人多器官多系统的功能支持和对症治疗,为病人免疫力的恢复和病情的逆转争取时间和机会。“我们的医生、护士常常是贴在病人耳朵旁和他说话,根据病情变化及时做各种检查,时刻关注化验值的改变,每个年轻医生、护士对他们看管的病人情况都了如指掌,对于治疗手段的进展,可以说每个人都是创新者。”说起年轻队员的成长,张抒扬不无骄傲。

“我常常在想,不同医院之间的医护人员究竟有什么差异?”在张抒扬看来,大家在宏观的理论知识层面其实大致相同,但是如何把技术和标准实实在在地落实到位,就体现出知易行难的差距。“我们在前线主抓的就是制度、标准、规范的落地,我们的抓手就是检查和评估。”

比如吸痰,象征性地吸痰和真正把痰吸出来,二者如何判别?协和医疗队要求每个护士都来实操,由最富经验的重症医学科护士长在旁评估,并进行床旁培训,手把手地带教。这样的一线教学让来自不同专科的护士们技术得到了明显的提升。

越是病人多、病情重的忙乱时刻,越是需要“磨刀不误砍柴工”。张抒扬带领队员们在武汉驻地组织了37场“疫”线课堂,按照“临床需要什么,及时培训什么”的原则,让一线队员们补充新知识、掌握新技能,争当多面手、一岗胜多责。很多队员头一天学到的技能,第二天就用到了临床一线。

对于新冠病毒,即使对重症病情阅历无数的张抒扬,也承认目前对这种病毒仍没有特效的药物和治疗手段。“但是没有特效药物,病就没法治了吗?”张抒扬反问道。

在她看来,治病就是我们对机体结构功能的认识,此次疫情的阻击战、遭遇战,拷问的正是我们平时对疾病的理解,考验的正是我们“三基三严”的平时功夫。把“三基三严”做到位,就能改变医疗结果。每种治疗手段什么时候用,都有度和量的把握,这正是医学的精湛之处。比如呼吸机,该用的时候不要拖延,该结束的时候也不要延期。

“我们对核心组和全体队员一直在呼吁,严谨求精、勤奋奉献的协和精神真的不是一句空话,在这种精神里被熏陶出来的协和人,在关键时刻彰显了他们的力量。在武汉ICU的那些日子里,即使我们的现状没有改变,我们的手段没有改变,但病人的生存率明显提高,病人活下来的越来越多,即便已经被医生判了死刑的病人,结果竟然真的活下来了。这就是医学上的奇迹。”

协和温度

第一批出征队员、年轻的医学博士俞楠泽在抗疫日记中写道:

“虽然患者多、病情重、环境新、防护厚,但整个医疗队始终有一个不变的要求,那就是协和标准。内科ICU主任杜斌教授在查房时经常问的一句话是:‘我们还能为这个患者做点什么?’当我们看到国家卫健委高级别专家组的教授在查房时都亲自为患者吸痰拍背,在床旁尽量多待一会儿,去寻找任何一丝生的可能时,作为下级医生的我们又怎能有丝毫怠慢?”

我们还能为患者做点什么

作为协和医院驰援武汉第一人,内科重症医学科主任杜斌教授以国家卫健委高级别专家组组员的身份于2020年1月18日赴武汉调研指导疫情情况,简单的返京汇报工作后立即“逆行”重返武汉,一头扎进临床救治一线,除夕春节都是在武汉的病房中度过。

教授亲临一线看病人、收集一手材料,这也是协和一以贯之的传统。在新冠疫情的重症病房里,教授们似乎忘记了自己的年龄,拼着命在救治患者。“我们的大教授每天都进病房,我很为他们点赞,每天早上8点出发,晚上6点多才回来,有时候一天都顾不上吃一顿盒饭。”张抒扬心疼这些专家,穿着防护服,大汗淋漓,身体不适,拉肚子,吃不下饭,很多专家都瘦了好多!但也正是教授们以身作则的影响,让一代一代协和人就这样传承着协和精神。

新冠肺炎患者住院期间家属无法探视,重症患者更是每天都在和死神作殊死搏斗。考虑到家属们(很多甚至也在医院)的心情,护士每天会定时与每一位患者的家属通一次电话,告诉他们病人的病情变化情况。“正因为病人的身旁无人陪伴,我们更没有权利轻言放弃。所以大家会绞尽脑汁地想办法,还能做什么?还改变什么?这也恰恰给了年轻医生独立自主解决问题的机会,彰显了他们的能力。”年轻医生的行动力常常给张抒扬带来惊喜,比如病人因长期卧床肌肉萎缩而导致肩关节脱位,骨科医生的专业技能就派上了用场;再如外院转来的病人生了褥疮,整形外科的医生会来到床边为他清理脓疮。“我们的专业发展越来越精细化,因为我们对疾病的认识由浅入深,这虽然无可厚非,但我还是主张年轻人应该有机会在一个多学科的平台上历练,培养他们全面、独立地解决问题的能力。”张抒扬说。

面对垂危患者,哪怕只有一丝医学奇迹的可能,医疗队都不计代价地去治疗和抢救。患者康复出院,固然欣喜。可竭尽全力之后,仍无力回天,更是一种难言的折磨。在这样的时刻,大家仍在思索,我们还能为这些患者做点什么?医生会认真除去所有的管道通路,护士会仔细做好最后的遗体护理。如果家属有要求,医护人员还会帮忙拍摄一张最后“安睡”的照片。

捐献遗体渗透医患之情

医学的进步离不开尸体解剖,特别是这样一种未知的疾病。医生对疾病的认识是通过实验室和影像检查、努力观察病情、了解病人的治疗反应而获得的,但是运用了各种手段仍未能挽救病人的生命,那么在病人去世后通过尸检了解他的脏器器官发生了哪些结构的变化,对于进一步了解疾病、将治疗关口前移尤为重要。

但是,要说服病人家属捐献遗体作尸体解剖谈何容易?

“我们是最早倡导要进行尸体解剖的医疗队之一,总共获捐了五具遗体用于尸检,这有赖于病人家属对我们团队的高度信任和医患之情。平时我们要求医护人员每天给病人家属打一个平安电话,这样一个简单得不能再简单的沟通,一下子把我们的医患关系拉得很近,如亲人一般。也正因为如此,尸检的工作才能得到家属的支持。我要特别向所有捐献遗体供我们进行医学研究的逝者及其家属致敬!”张抒扬动情地说。

第一例尸体解剖是在3月4日进行的,一周后拿到病理报告,医疗队迅速组织前后方临床病理大讨论,使得后来的治疗——从3月10日直到4月15日医疗队返京——这段治疗期间,大家对疾病认识更深刻,对病情变化加以预判,将治疗关口前移,大大提高了重症患者的治愈率。

让张抒扬记忆犹深的一位老年女性患者,虽然经过一个多月的抢救,还是不幸离世了。她的女儿毫不犹豫地同意了尸检,她说,我妈妈是大学教授,能够为国家、为医学作出一份贡献,我想她一定理解我的这个决定。当医生电话里问她,最后还有什么要求的时候,她说唯一的要求就是想见一见抢救她母亲的医生和护士,我要当面感谢你们最后陪伴在我母亲身边,替我尽了孝。“当我们见到这位女儿,深深地向她鞠了一躬,表达了我们全体队员的敬意。”

如果世间有永恒,那一刻的情感是永恒

2020年4月15日,作为国家援鄂医疗队的“压舱石”,协和医疗队圆满完成任务凯旋而归。得知最后一支援鄂医疗队即将撤离,前来送行的市民很多,这让张抒扬再次回想起2月7日出发那天的情景。“出发前,我自己包括医疗队队员,不敢接电话,目光也不敢跟同事家属相碰。”她说,“我们怕承受不了那些亲人同事的关心,我们怕还没出发就把眼泪留在了这里!”

2月7日,在协和医院开完誓师大会之后,团队合影上车到了机场,到了机场、登上飞机的时候,张抒扬去看望大家,那一刻她至今难忘。飞机上极为安静,只有播音员在讲注意事项,队员们个个没有交流,没有话语声。“我内心极为难过,再回想临出发时院长的嘱托,我们前方面临着什么?我怎么把这支队伍带回来?”

“而当我们把最后一个病人转出,关闭了用生命在这里战斗过的病房,我们留下的只有不舍。”在同济医院举办的欢送会上,张抒扬牵挂的仍是那些病情虽已好转但还仍未出院的病人,她郑重地把这些病人托付给同济医院的医护团队,希望大家还能一起会诊,一起去关心这些病人。

离开武汉的那天,蓝天白云,天气格外晴朗。每个人的心情都是放松的、雀跃的,大家好像第一次睁开眼睛,好好地看一看武汉这座城市。张抒扬在车上动情地对每一位队员们说:“武汉的老百姓这么感激我们,是因为我们做了对人民有益的事,这是我们人生最大的价值。我希望大家可以做一辈子的好事,一辈子做对人民有益的事。”

登机前,与大家并肩作战的武汉同济医院的战友们都来送行。从下车到登机,不记得走了多久,只记得送行的队伍一直高喊:“感谢协和,感谢首都,祖国万岁!”协和医疗队也齐声回应:“不辱使命,不负协和,英雄城市,英雄人民,我们爱你!”

如果世间有永恒,那一刻的情感应该是永恒的。

协和精神

协和医疗队队员张栋也用抗疫日记的形式记录了自己的感受:

“有一天,结束工作时已经是晚上8点,疲惫感袭来。在我们可爱的班车上,有一位队友提议合唱《我和我的祖国》。歌声响起的那一刻,我发觉我是那么地爱我的祖国、爱我身边的每一位战友;那一刻,我切身体会到了中国共产党的伟大以及党引领下的国家、人民的伟大;那一刻,我觉得我的生命和祖国的命运是紧紧联系在一起的。回到驻地,我写下了入党申请书,光荣地成为了一名预备党员。”

战疫之外的收获

在全院踊跃报名“逆行”武汉的3000多名医护人员中,院领导最终选择出的4批次186名队员是有着他们的考量。

除了作为院领导的党委书记张抒扬、副院长韩丁,以及几个重点科室的专家和护理部主任等“要职”外,更多地考虑的是多学科的年轻医护人员,同时优先考虑共产党员。因此,在这支队伍中,80%以上的队员都是80后、90后。正是这支年轻的协和后备军,他们的信仰、斗志和行动,每每会让张抒扬感到意外、惊喜和感动。“他们都是普普通通的共产党员,普普通通的医护人员,但他们中的每一个人都是我们的中流砥柱。”

张颖是第一批医疗队中的一名护士,在第二批队员进病房的第一天,到了下班时间,大家陆陆续续地往外走,却一直没见张颖出来。原来她见到第二批队员脱防护服不规范,便主动留下来一个个帮他们脱。其时大家都已值了4个小时的班,每个人早已浑身湿透,没有人愿意在里面多待一分钟。

党外人士张宏民医生平时话不多,总是默默地工作在前线病床前。他的鼻梁特别高,一早便被防护镜压破了。但是在两个多月的时间里,他的鼻梁上一直贴着厚厚的胶布,像京剧里的花脸。就在疫情期间,他也默默地提交了入党申请书。

还有一名1998年的小护士,护理规范化培训还没结束,疫情刚起就报名了医疗队,还积极要求入党,递交了申请书。

“看着这些年轻人,我会突然觉得,虽然疫情无情,但是我们却在团队中看到了共产党员的责任和担当,更在整个中华民族走向复兴的途中,看到了年轻一代对民族精神的传承,以及他们带给未来的希望。”

国家卫健委马晓伟主任与张抒扬书记、韩丁副院长及部分队员合影(北京协和医院供图)

一次特殊的党课

协和医院的首批医疗队1月26日到达武汉,第二天早上就有3名医护人员递交了火线入党的申请书;在不到3个月的时间里,医疗队先后有52名医护人员递交了入党申请书。他们的这种精神让身为党委书记的张抒扬深深地感动,更让她思考如何在这个特殊的时期做好前线的党建工作。

让张抒扬感到欣慰的是,6支临时党支部共组织了32场党建活动,利用晚上的休息时间组织了3次党课,入党积极分子及党外人士的座谈会,以及37场“疫”线课堂。“实践证明,党建工作真的令整个团队保持了高昂的士气,更让我们看到了年轻人坚定的信仰,他们要求加入中国共产党的决心。”

因为50多人递交了入党申请书,这让张抒扬觉得,有必要集中给大家上一堂党课,提升大家对党的历史和基本理论的了解。但是这堂课要怎么上?张抒扬颇花了些心思。

党课开始,张抒扬并没有急于授课,而是让大家静下心来,欣赏了一段纪录片视频,讲述了“糖丸爷爷”顾方舟“一生一事”的感人事迹。为了攻克脊髓灰质炎,顾方舟依据国情,提出活疫苗技术路线,并于上世纪60年代,举家入滇,带领团队白手起家,创建了中国医学科学院医学生物学研究所,成功研制出脊灰糖丸活疫苗,历经40年艰苦卓绝的不懈努力,使我国于2000年最终实现了无脊灰状态。

看过视频,大家立刻进入了轨道,顾方舟那种克服种种困难、没有条件也要创造条件的精神深深地鼓舞和激励了身处疫情之中的每个人。

接下来,张抒扬梳理了自新冠肺炎疫情发生以来党中央所采取的一系列措施,从1月17日召开政治局常务工作会议,一直到党课召开当天的3月4日。当时国际疫情正在发生,年轻的队员们真切地感受到社会主义制度的优越性,直观地看到共产党代表着广大人民的利益。最后,将党建与业务相结合,张抒扬鼓励大家,要凝聚力量,攻克病魔,打赢这场战斗!

“他们中的不少人可能是第一次上党课,对他们来说,这是一次印象深刻的党课,令他们发自内心地想要加入到这支先锋队伍中来。对我而言,这也是一次全新的体验,让我觉得党建工作绝不是虚无缥缈的,在平时可能花再大的力气也难以达到的效果,但是在这种特殊的氛围中,那一刻我真有一种撬动了大家心灵的感觉。”

张抒扬书记在一线给大家上了一堂触动心灵的特殊的党课 (张翔 拍摄)

此刻,张抒扬再次回想起出发前赵玉沛院长的嘱托:第一要确保病人的安全,我们的医护人员确实做到了用生命守护生命的诺言;第二要确保队员的安全,我们医院也举全院之力给予前线方方面面的支持。“42000多名援鄂医务人员没有一个感染,这是一个壮举,我真的为中国喝彩!作为医务人员,我们经历了这次大考,向人民交出了满意的答卷,也让大家看到,这支队伍是值得信赖的优秀的团队。”



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