Blood：如何诊断骨髓增生异常综合征及其重叠疾病
2019-03-11 月下荷花 肿瘤资讯
骨髓增生异常综合征（MDS）是克隆性造血性疾病，临床表型不特异，正确诊断MDS及其重叠疾病对临床很重要，因遗传学和病理生物学差异，其预后、治疗方案以及分子易感性可能完全不同。美国Tanaka教授在《血液学》（Blood）杂志发表综述，讨论了MDS及其重叠疾病的诊断，包括骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）、再生障碍性贫血、继发性急性髓系白血病（sAML）、意义不明克隆性造血和意义不明
骨髓增生异常综合征（MDS）是克隆性造血性疾病，临床表型不特异，正确诊断MDS及其重叠疾病对临床很重要，因遗传学和病理生物学差异，其预后、治疗方案以及分子易感性可能完全不同。美国Tanaka教授在《血液学》（Blood）杂志发表综述，讨论了MDS及其重叠疾病的诊断，包括骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）、再生障碍性贫血、继发性急性髓系白血病（sAML）、意义不明克隆性造血和意义不明特发性血细胞减少。
骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤
在世界卫生组织（WHO）分类中，MDS/MPN不同于MDS和MPN，具有不同临床表现、遗传学和预后。与MDS相同的特征包括细胞发育异常、血细胞减少或一系/多系血细胞计数升高。然而MDS/MPN更多地携带与生长因子信号通路激活相关的基因突变、表观遗传调控基因突变或与形态异常相关的剪接因子突变。
慢性粒单核细胞白血病
慢性粒单核细胞白血病（CMML）是MDS/MPN最常见的疾病，除至少一系血细胞减少外，还有单核细胞增多，骨髓符合MDS诊断，单核细胞增多既可是相对增多（≥白细胞10%）也可是绝对增多（≥1×109/L），持续至少3个月，不符合其他髓系肿瘤标准，不存在其他单核细胞增多原因。
MDS和CMML的病理生物学完全不同。CMML有较高比例经典单核细胞，CD14+，CD16-，对粒细胞巨噬细胞集落刺激因子敏感，MDS不具备此特点；CMML的突变特征不同（图2），体突变如TET2、ASXL1、SRSF2、EZH2、NRAS、KRAS和CBL很常见且常同时发生，TET2、ASXL1和SRS2三联突变对诊断CMML高度特异，SF3B1和TP53突变频率低于MDS。
CMML治疗旨在改善血细胞减少或增多的相关症状，存在不良预后因素或原始细胞过多时可考虑去甲基化药物，CMML和MDS去甲基化治疗有效率和获益相似，与MDS不同，已发现CMML可预测去甲基化药物治疗反应的DNA甲基化。异基因造血干细胞移植（HSCT）是CMML唯一的治愈方法，年轻高危CMML应考虑，如采用减低强度预处理和其他供者则老年患者亦有机会进行HSCT。专家建议在HSCT前应行其他治疗，特别是骨髓原始细胞＞10%或存在其他高危特征时。
MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多
MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）是另一较常见的MDS/MPN，≥15%环型铁粒幼细胞，血小板计数持续升高（≥450×109/L）。超过80%病例有SF3B1经典热点突变，常是基础突变和唯一异常。MDS/MPN-RS-T发生JAK2（50%~70%）、CALR（10%~20%）和MPL（2%~5%）的突变率也很高，与原发性血小板增多症（ET）相似。其他可能突变的基因包括TET2、DNMT3A、ASXL1和SETBP1，后2个与预后不良相关。MDS/MPN-RS-T预后介于MDS-RS-SLD和ET之间，MDS/MPN-RS-T和MDS-RS-SLD的白血病转化率相似，高于ET；MDS/MPN-RS-T与ET的血栓发生率相似，高于MDS-RS。贫血治疗遵循低风险MDS治疗，采用红细胞生成素（ESA）和输血支持治疗，小剂量阿司匹林可用于JAK2突变、年龄较大或有心血管风险因素患者。MDS/MPN-RS-T中del（5q）并不常见，来那度胺有治疗作用。细胞减灭治疗可加重贫血，不常规推荐，但有血栓形成、血管舒缩症状或获得性血管性血友病综合征多种风险因素时可实施。
非典型慢性粒细胞白血病
非典型慢性粒细胞白血病（aCML）以白细胞增多为特征，存在一定程度粒细胞生成异常，几无嗜碱性粒细胞增多（常见于CML）和单核细胞增多（CMML常见），没有与其他肿瘤相关的基因重排（如BCR-ABL1、PDGFRA、PDGFRB、FGFR1或PCM1-JAK2）。如有JAK2、CALR和MPL突变时，aCML诊断可能性降低。aCML中有＜10%的病例伴有CSF3R突变，而慢性中性粒细胞白血病（CNL）中突变率为80%~90%，CNL无粒细胞生成异常。aCML并无特异的分子异常，SETBP1突变频率相对较高，达25%，CMML中6%~15%，JMML中3%，aCML中还有其他几个CMML样基因的反复再现性突变（图2）。与不能分类的MDS/MPN相比，aCML更具侵袭性。有研究报道，HSCT可使疾病长期缓解。其他常用治疗包括HMA和羟基脲细胞减灭治疗。CSF3R突变可能激活JAK/STAT通路，因此可试用JAK抑制剂治疗aCML和CNL。
幼年型粒单核细胞白血病
幼年型粒单核细胞白血病（JMML）很罕见，发生于儿童早期，中位年龄2岁，少数可自然缓解，尤其是胚系疾病如Noonan或CBL综合征，部分即便SCT后仍可复发。与CMML有共同的临床特征，如单核细胞增多和明显肝脾肿大，但遗传学特征不同于成人髓系肿瘤，几无表观遗传和剪接调节基因突变。高达95%儿童JMML携带RAS通路基因（PTPN11、NF1、NRAS、KRAS、CBL）体突变或胚系突变，有时基因突变相同，但临床结果却不相同。最近发现，DNA甲基化模式可提高对预后的预测，区分可自发缓解的JMML和侵袭性JMML。
再生障碍性贫血和低增生MDS
再生障碍性贫血（AA）和低增生MDS（hMDS）之间存在诊断重叠区。AA病因是免疫介导的造血干/祖细胞（HSPC）破坏，MDS是由体突变克隆性HSPC选择性生长优势驱动。2种机制可能同时发生（图1）。
图1 临床和遗传学特征与MDS相似的髓系疾病
有研究评估了150例不伴形态学异常AA患者的骨髓体突变，除PIGA突变外，29例（19%）携带突变，主要包括ASXL1、DNMT3A和BCOR（图2），17例（11%）进展为MDS，其中11例属于29例携带突变者；与无突变者相比，体突变患者的疾病持续时间更长、端粒长度更短、进展为MDS或AML的可能性更大。
另一项纳入439例AA患者的研究发现，47%存在克隆造血，DNMT3A和ASXL1突变患者的生存更差，BCOR和PIGA突变患者的IST应答率更高，携带MDS样突变的SAA更可能发生克隆扩增，特别是在IST后；其他突变包括6pHLA位点的拷贝数平衡的杂合性缺失或HLA及相关途径的突变，这些异常多发生于较年轻患者，向肿瘤进展的概率较低。
图2 与MDS诊断边界有重叠疾病的基因突变频度的差别
15%～20%的MDS骨髓为低增生，遗传学特征不同于增生性疾病，突变率较低，剪接因子基因突变频率较低，与SAA更为相似。由于骨髓细胞有限，很难通过形态发育异常区分hMDS、SAA或AA，其他支持hMDS或MDS/MPN诊断的形态学特征包括骨髓原始细胞≥2%、环形铁粒幼细胞、过度纤维化和外周假Pelger-Huet细胞。某些细胞遗传学异常，如del（5q）、单体7或倒位3被认为是MDS证据。AA缺少剪接因子和黏连蛋白基因突变，可能有助于疾病区分。缺少常见MDS突变或存在BCOR、PIGA、HLA位点异常与SAA的较好预后相关，有可能成为SAA诊断的分子标志。
实践中不要求必须区分hMDS和AA，简单认为均可能对免疫抑制治疗有反应，分子检查可用于鉴定可进展为更高风险的疾病。但需注意，许多遗传性骨髓衰竭综合征可进展为MDS或AML，如GATA2、DDX41、FA或端粒酶复合基因胚系突变，在克隆性髓系疾病之前就可能存在骨髓衰竭，这些骨髓衰竭对免疫抑制治疗无反应；注意其他家庭成员筛查；干细胞供者筛选；避免治疗的过度毒性。一些胚系易感突变，如RUNX1和ANKRD26突变，可致血小板减少和巨核细胞发育不良，此时如无其他MDS证据则不宜诊断，如同时存在体突变则肿瘤进展风险更大。新发MDS突变检测时也可能发现胚系突变，疑有胚系突变时应检测非造血组织。
克隆性造血，意义不明血细胞减少和低危MDS
意义不明的特发性血细胞减少（ICUS）易与MDS混淆，ICUS不符合MDS骨髓标准，如原始细胞比例增高、特异的细胞遗传学异常、至少10%细胞形态异常（图3）。测序分析发现，近40% ICUS存在克隆性体突变异常，近70%存在发育异常，这些称为意义不明克隆性血细胞减少（CCUS）。CCUS与低风险MDS有许多相同的突变基因，相似的变异等位基因频率（VAF），但SF3B1突变似乎对MDS更特异。CCUS进展为MDS或其他髓系恶性肿瘤的概率较高，尤其是具有更高风险特征时，如JAK2、RUNX1体突变，剪接因子突变（SF3B1、SRSF2、U2AF1、ZRSR2），≥2个突变，5年进展风险可高达90%，DNMT3A、TET2TE或ASXL1单个突变时进展风险较低，5年进展风险约为50%。常见MDS基因若无突变，进展风险接近每年1%。
图3 与MDS有重叠的血细胞减少和克隆性造血的特征比较
典型MDS体突变也可发生于血液学正常者，随年龄增长而增加，称作意义不明克隆性造血（CHIP），患者没有血细胞减少，进展为肿瘤的风险非常低（每年约1%）。CHIP最常见突变包括DNMT3A、TET2或ASXL1（图2），低VAF（＜10%）孤立病变不应诊断MDS或其他髓系肿瘤。CHIP不等同于CCUS，CCUS突变更频繁更多，向恶性疾病进展可能性更高。
MDS 进展为继发性急性髓系白血病
MDS可发展为继发性急性髓系白血病（sAML），目前定义为≥20%的骨髓和/或外周血原始细胞。有建议将MDS伴原始细胞过多和低原始细胞sAML统称为寡原始细胞白血病，明确哪些MDS将发展为白血病。Makishima等对2000余例高危MDS和sAML标本进行基因检测，sAML中NPM1、IDH1、IDH2、WT1、NRAS、PTPN11和FLT3突变频率较高，这些突变通常为亚克隆突变，与明显较短的PFS相关。MDS存在上述突变时意味着可能获得了白血病克隆，但可能在数月内并不发展为临床定义的sAML，介于MDS和sAML之间。这一假说的作用在于，针对这些亚克隆的治疗（如IDH或FLT3抑制剂）可能不会产生传统意义的血液学反应，但却可能延缓白血病转化。
基因表达模式也用来确定MDS白血病进展风险。Shiozawa等研究了MDS CD 34+骨髓细胞的转录情况，发现了两个亚组：一组富含与红细胞和巨核细胞分化（EMK）相关基因的表达，另一组富含不成熟前体细胞（IMP）基因的转录表达。EMK亚组总生存更长，与SF3B1突变、环形铁粒幼细胞和更多的红系特征相关。IMP亚组血小板计数较低、骨髓原始细胞增多、高风险突变较多。只有IMP亚组才转化为sAML，提示即使缺少白血病突变，某些MDS仍有较大进展为白血病潜能。
MDS和AML间存在另一重叠区，即之前存在未能识别的MDS，后又诊断为AML伴骨髓增生异常改变（AML-MRC），提示MDS与AML间存在病理性联系，分子检查可能有助于两者区分，并提供预后信息。AML-MRC常携带MDS相关细胞遗传学异常和典型的MDS和sAML突变基因，包括剪接因子基因（SRSF2、SF3B1和U2AF1）、染色质修饰基因（EZH2和ASXL1）及STAG2和BCOR（图2）。老年AML，即使未诊断为AML-MRC，也常携带上述基因体突变，老年新发AML不伴上述突变时，治疗反应更好，缓解时间更长。
可以认为MDS伴原始细胞增多介于低危MDS（克隆性血细胞减少伴骨髓衰竭）和寡原始细胞AML之间（图3），高危MDS或低原始细胞AML预后相似，通常HMA治疗或考虑干细胞移植。
结语
MDS及其重叠疾病是一组遗传和临床异质性疾病，代表不同的生物学领域，目前诊断标准仍较模糊，WHO疾病分类主要依赖形态学标准，而疾病分子标记物愈加有助于识别临床表型之间的差异。目前尚无特异突变可明确诊断MDS及其重叠疾病或明确界定MDS及其重叠疾病的诊断边界，将来的分类标准中必需纳入更多的分子标记物。
原始出处：
Tiffany N. Tanaka and Rafael Bejar. MDS overlap disorders and diagnostic boundaries. Blood. Mar 2019.
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