骨折病人并发症及石膏固定的护理措施

关于骨折概述

骨折是由创伤所致的骨的完整性或连续性中断或丧失，多由直接暴力、间接暴力、肌肉拉伤、积累劳损、骨骼疾病有关。

骨折的致病原因

1、直接暴力

骨折发生在暴力直接作用的部位。

2、间接暴力

暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。

3、肌肉拉力

肌肉突然猛烈收缩，可拉断肌肉附着处的骨质。

4、积累劳损

长期、反复、轻微的直接或间接伤力（例如远距离行军），可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。

骨折的分类

1、根据致病原因分类

（1）创伤性骨折：暴力直接或间接作用于受伤部位造成骨折。

（2）病理性骨折：骨髓炎、骨肿瘤等致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折。

2、根据骨折处是否与外界相通分类

（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。

（2）开放性骨折：骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通。

3、根据骨折线的情况分类

（1）不完全骨折：骨的完整性或连续性仅有部分中断。如裂缝骨折、青枝骨折等。

（2）完全骨折：骨折线通过骨膜及骨质全部，使骨折端完全分离者

4、根据骨折端的稳定程度分类

（1）稳定骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者称稳定骨折，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。

（2）不稳定骨折：复位后易于发生再移位者称不稳定骨折，如斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折等。

5、按照骨折在骨骼上的解剖部位分类

（1）骨干骨折：指长管状骨骨干部位的骨折。

（2）关节内骨折：骨折线波及关节表面（关节囊肉）的骨折。

（3）干酷端骨折：指长骨两端的干酯部的骨折，当骨折线波及关节面时则为关节内骨折。

（4）骨折脱位：即骨折与邻近关节脱位同时存在。

（5）骨骼损伤：指儿童骨骼部受累。

（6）软骨骨折：是关节内骨折的特殊类型，需要借助关节镜或MRI检查等才能够确诊。

骨折的临床表现

全身表现

1、休克。主要原因是出血，特别是骨盆骨折，股骨骨折和多发骨折，其出血量可达2000ml以上，如果合并重要内脏器官损伤，出血量更大。

2、发热。骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时可以出现低热，但一般不超过38度，开放性骨折病人出现高热时，应考虑感染可能。

一般表现

第一，局部疼痛和压痛。骨折后因局部组织损伤，或部分肌肉痉挛，可产生不同程度的疼痛。骨折部位有明显的局限性压痛和纵轴叩击痛.常是判断有无骨折的重要依据之一。

第二，局部肿胀、瘀斑和皮肤擦伤。骨折后局部血脉损伤，阻塞络道，可出现肿胀。若骨折处出血较多，溢于皮下，即成察斑。若骨折处肌筋膜完整而使出血不能外溢，或因折端压迫，循环受阻，可使肌筋膜问区内压力持续增高，影响动脉血的灌注，从而造成肌肉的缺血、缺氧，严重者可导致肌肉坏死和缺血性肌挛缩。

第三，局部功能障碍。骨折后，由于肢体内部支架遭受破坏，肢体失去应有的杠杆作用，同时因疼痛而引起肌肉反射性痉挛，肢体功能可部分受限或完全丧失，但青枝骨折、嵌插骨折不一定有明显的功能障碍，须仔细检查，以防漏诊。

典型症状

1、疼痛。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动病肢时加剧，伴明显压痛。

2、局部肿胀。骨折时，骨髓、骨膜以及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，致患处局部肿胀。

3、功能障碍。局部肿胀或疼痛使病肢活动受限。若为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。

4、骨擦音或骨擦感。两骨折段相互摩擦时可产生骨擦音或骨擦感。

骨折的并发症

骨折早期并发症

1.休克：严重创伤、骨折引起大出血或重要器官损伤所致。

2.脂肪栓塞综合征：发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进人破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。亦有人认为是由于创伤的应激作用，使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性，结合成直径达10~20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。同时，在肺灌注不良时，肺泡膜细胞产生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。

3.重要内脏器官损伤

(1)肝脾破裂：严重的下胸壁损伤，除可致肋骨骨折外，还可能引起脾和肝破裂出血，导致休克。

(2)肺损伤：肋骨骨折时，骨折端可使肋间血管及肺组织损伤，而出现气胸、血胸或血气胸，引起严重的呼吸困难。

(3)膀胱和尿道损伤：由骨盆骨折所致，引起尿外渗所致的下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。

(4)直肠损伤：可由骶尾骨骨折所致，而出现下腹部疼痛和直肠内出血。

4.重要周围组织损伤

(1)重要血管损伤：常见的有股骨髁上骨折，远侧骨折端可致腘动脉损伤；胫骨上段骨折，可造成胫前或胫后动脉损伤；伸直型肱骨髁上骨折，近侧骨折端易造成肱动脉损伤(图58-14)。

(2)周围神经损伤：特别是在神经与骨紧密相邻的部位，如，肱骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨走行的桡神经。

(3)脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫。目前，虽有不少关于脊髓损伤再生的研究，但尚未取得突破性进展，脊髓损伤所致的截瘫可导致终身残疾。

5.骨筋膜室综合征：即 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤、骨折的血肿和组织水肿使骨筋膜室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致：

①濒临缺血性肌挛缩——缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。

②缺血性肌挛缩——较短时间或程度严重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形(即Volkman缺血性肌挛缩)，严重影响患肢功能。

③坏疽——广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血液循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。

可根据以下四个体征确定诊断：

①患肢感觉异常；

②被动牵拉受累肌肉出现疼痛(肌肉被动牵拉试验阳性)；

③肌肉在主动屈曲时出现疼痛；

④筋膜室即肌腹处有压痛。

骨筋膜室综合征常并发肌红蛋白尿，治疗时应予以足量补液促进排尿，如果筋膜室压力>30mmHg，应及时行筋膜室切开减压手术。

骨折晚期并发症

1.坠积性肺炎：主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是老年、体弱和伴有慢性病的病人，有时可因此而危及病人生命。应鼓励病人积极进行功能锻炼，及早下床活动。

2.压疮：严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成压疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人，由于失神经支配，缺乏感觉和局部血液循环更差，不仅更易发生压疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。

3.下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易导致血栓形成。应加强活动锻炼，皮下注射低分子肝素，或口服华法林，预防其发生。

4.感染：开放性骨折 ，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，导致骨外露，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。

5.损伤性骨化：又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致。

6.创伤性骨关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。

7.关节僵硬：即指患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。及时拆除外固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。

8.急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的疼痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致.随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。由于关节周围保护性肌痉挛而致关节低硬。血管舒缩紊乱可使早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑.汗毛脱落。致手或足肿胀、伛硬寒冷略呈青紫达数月之久。骨折后早期应抬高患肢、积极进行主动功能锻炼.促进肿胀消退，预防其发生。一旦发生，治疗十分困难，以主动与被动功能锻炼和物理治疗为主，必要时可采用交感神经封闭，以缓解疼痛。

9.缺血性骨坏死：骨折使某一骨折端的血液供应被破坏，而发生该骨折端缺血性坏死。常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折端缺血性坏死，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死(图58-15)。

10.缺血性肌挛缩：是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。它可由骨折和软组织损伤直接所致，更常见的是骨折处理不当所造成，特别是外固定过紧。提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理，是防止缺血性肌挛缩发生的关键。一旦发生则难以治疗，效果极差，常致严重残疾。典型的畸形是爪形手(图58-16)或爪形足。

骨折的治疗原则

骨折的治疗主要包括复位、固定和康复治疗。对于严重或开放性骨折需进行抢救休克、止血等紧急处理。内固定术后一般需辅助石膏绷带固定。

骨折的治疗措施

对症治疗

1、对于开放性伤口予以清创，将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。

2、对于伤口出血，予以加压包扎必要时止血带止血。

急性期治疗

骨折的急性期主要是指严重的骨折或开放性骨折，如骨盆骨折、股骨骨折、骨折刺穿皮肤等。患者可能会出现休克、大出血等症状。

1、抢救生命

首先检查病人全身情况，对于发生休克、昏迷的患者，应及时给予输血、输液等支持治疗；同时，保持患者的呼吸道通畅，必要时进行气管插管或气管切开。

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2、保护患肢

（1）绝大多数伤口出血可用加压包扎止血。大血管出血，可采用止血带止血。最好使用充气止血带，并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎，以减少再污染。若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。

（2）妥善固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。闭合性骨折者，急救时避免过多地搬动病肢，增加疼痛。若病肢肿胀严重，可用剪刀将病肢衣袖和裤脚剪开，减轻压迫。骨折有明显畸形并有穿破软组织或损伤附近重要血管神经的危险时，可适当牵引病肢，待稳定后再行固定。

一般治疗

1、小夹板

适用于四肢闭合性、无移位、稳定性骨折。

2、骨科固定支具

适用于四肢闭合性的稳定性骨折，尤其是四肢稳定性骨折、青枝骨折及关节软组织损伤。

3、石膏绷带

适用于开放性骨折清创缝合术后、某些部位的骨折切开复位内固定术后（如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定后）作为辅助性外固定、畸形矫正后维持矫形位置和骨关节融合手术后、化脓性关节炎和骨髓炎病肢的固定等情况。

4、头颈及外展支具固定

前者主要用于颈椎损伤，后者用于肩关节周围骨折、肱骨骨折及臂丛神经损伤等。

5、持续牵引

持续牵引适用于颈椎骨折脱位、股骨骨折、胫骨骨折。

药物治疗

1、镇痛

吗啡、曲马多等，可适用于术后疼痛剧烈的病人。

2、抗感染

（1）建议使用广谱抗生素，通常是第一代或第二代头孢菌素。

（2）对有革兰阴性细菌严重污染危险的损伤需加用氨基糖苷类抗生素。

（3）如果有厌氧菌感染可能的，推荐使用大剂量青霉素，或对厌氧菌敏感的抗生素。

手术治疗（略）

骨折小夹板固定注意事项

1、注意肢体的血液循环：如出现下列情况之一 (1)疼痛加剧（2）手足麻木，针刺反应迟钝(3)伤肢的手指或足趾活动受限（5）手脚苍白或发青（6）伤肢冰凉等表示肢体血液循环不良，应立即报告医生作出处理。

2、不能私自松解小夹板，以免骨折移位或骨折再折。

3、伤后保护好患肢，防止外力碰撞或其它原因导致骨折再移位。

4、定期进行骨折对位情况的X线检查，如有断端移位或压力垫移动，都应随时纠正。

5、功能锻炼：骨折复位后，即可做患肢的功能锻炼，如握拳、肌肉收缩和舒张，关节屈伸等，并配合各种理疗，促进肿胀的消失和骨折的愈合。

骨折固定的注意事项

1、石膏固定后要用枕头垫高伤肢：因骨折出血，会发生肿胀，垫高伤肢有利退肿、止痛。

2、起初几天内要注意手指或脚趾的情况：若有伤肢剧痛或出现指（趾）发白、紫冷、发麻、动作不灵活时，不管白天晚上必须立即来医院看急诊，万勿延误时间，否则会引起诸如肢体坏死截肢等严重后果，路途远者不能及时赶到医院时，可立即松开石膏绷带，并到就近医院就诊。

3、骨折复位石膏固定后，次日及1周时必须门诊复查X片，观察骨折复位情况，如骨折移位，可能需要再次处理或手术治疗。

4、露出石膏外的手指或足趾均要时刻锻炼活动，未露出石膏外的肢体要加强肌肉收缩运动，每天至少3次，每次至少10~15分钟。锻炼越勤骨折及功能好得越快，并可以减少深静脉血栓形成等发生风险。

5、石膏固定后，如觉得某点有固定的疼痛，应去医院检查，避免局部皮肤受石膏压迫而溃烂。

6、在石膏未干以前搬动病人，注意勿使石膏折断或变形，常用手掌托起石膏，石膏定型后，也可用电吹风加速石膏的干燥过程，不可碰撞或折弯以免石膏断裂。 忌用手指捏压。石膏定型后，

7、上石膏后要注意个人卫生、保持清洁，勿被尿、便等浸湿污染。翻身或改变体位时，应保护石膏，避免折裂变形。

8、患者未下床前，须帮助其翻身，并指导患者做石膏内的肌肉收缩活动；情况允许时，鼓励下床活动。

9、石膏固定是骨折治疗方法之一，有骨折再次移位、延迟愈合、不愈合甚至畸形愈合可能；石膏固定后，会导致相应关节僵硬、活动障碍等，如果不及时有效进行康复功能锻炼，有一定的不良预后风险，部分患者由于骨折属不稳定型，需要较长时间卧床固定制动，有产生深静脉血栓形成的可能，个别严重者甚至可能存在血栓脱落致心肺栓塞等危及生命的风险，故凡是骨折的患者，无论采取哪种治疗方法，都需要密切与您的医生取得联系或定期骨科门诊随访，以便及时评估骨折愈合及肢体功能恢复状况，早期发现不良预后风险，采取积极的治疗和矫正措施。

10、万勿贪图一时的舒适而无故自拆石膏！有问题及时与经治医师取得联系。

11、冬天手指或足趾要用棉布料包住，免生冻疮。夏天需防虫蚤和外物掉入石膏内。

12、有伤口的患者，如发现石膏被血或渗液浸透，应及时就医。

13、如因肢体肿胀消退或肌肉萎缩致使石膏松动者，应及时到医院就诊更换石膏。

14、石膏固定期间，应注意未固定关节的功能锻炼，以促进肢体血液循环，保持关节软骨的营养和关节活动范围，有利于骨折的愈合，如上肢做腕关节的伸屈活动、伸指、屈指活动，反复做握拳运动；下肢做股四头肌的收缩、踝关节的背伸、足趾的伸屈运动。

15、并发症

1、压疮

由于石膏没有弹性，如果患肢早期表现是局部持续性疼痛，不要轻易使用止痛药，否则会造成皮肤坏死！

2、血循环障碍

因术后肢体肿胀而石膏弹性较差，肢体受到石膏压迫易出现循环障碍。所以石膏固定后患者和家属应该严密观察石膏固定末端肢体(手足等)的变化，如果末端肢体出现皮肤苍白、皮肤温度降低、皮肤变青紫应该及时告知医师。

3、神经压迫

若患肢麻木、疼痛、感觉减退、不能自主活动但皮肤颜色和温度良好，提示神经受压。

注意：随着肢体消肿，可能出现石膏松动的情况，固定作用将会打折扣，因此石膏固定1周左右时，一定要找医生复查一下！

16、石膏综合征：是由于躯干部石膏或其他器具固定后，使胸腹部受压、受凉、潮湿，引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胸闷、气急、呼吸困难等症状 。

高分子聚合物使用方法及注意

1、根据整形部位的长宽选择合适规格的夹板；

2、打开包装袋，将夹板放入常温在20℃-25℃的水中大约4-8秒，与此同时用手挤压无纺绵，反复2-3次；

3、取出夹板，用手挤压或者是用干毛巾卷住夹板，除去多余的水分；

4、把夹板内侧厚的无纺布绵层紧紧贴着皮肤，放在需要固定的部位，然后根据需要塑性，同时用纱布绷带或者是弹性绷带进行缠绕固定；图片

5、高分子夹板的固定需要在3-5分钟内完成，夹板大约会在10分钟左右开始硬化，20分钟后完成固化，然后在30分钟左右就可以定型承重；

6、如果需要固定的部位有皮外伤或者需要更长时间操作，可以先不要浸水，直接用纱布绷带或者是弹性绷带进行缠绕固定，然后在外层无纺布上喷洒水来进行加速硬化。

注意事项：

1、高分子绷带仅供执业医师使用；

2、如果需要使用2袋以上高分子夹板，必须用完一袋后再打开另一袋，不能同时打开；

3、高分子夹板需要子啊室温干燥的环境下存放，包装袋不能漏气，以免在还没使用之前产品就先变硬失效，没有了临床优势。