椎体侵袭性血管瘤1例

临床资料

患者，女性，55岁，因“背部疼痛半年，双下肢乏力4个月余”入院，患者半年前无明显诱因出现背部及右侧肩胛骨下疼痛，为间断性隐痛，活动时加重，休息时疼痛稍缓解，1周前前往当地医院就诊，颈胸椎磁共振（MRI）示：“T4椎体病理性骨折并周围团块状异常信号影，局部椎管狭窄、脊髓轻度水肿，颈椎退行性变、T3/4~T6/7椎间盘突出”，患者为求进一步诊治，特来本院就诊，以“胸椎肿瘤”收入本科。脊柱生理弯曲存在，上胸椎棘突旁、右侧肩胛骨下有压痛及叩击痛，四肢活动自如，血运感觉无异常，各关节活动正常，双膝反射活跃，双侧霍夫曼征阴性，双下肢肌力4级，双上肢肌力5级，剑突下平面感觉减退，双下肢直腿抬高试验阴性，双侧巴氏征阳性。

术前检查胸椎正侧位X线片示：T3椎体骨质密度增高，临近软组织增厚。术前胸部平扫CT示：T4椎体及附件占位伴相应节段椎管狭窄，考虑肿瘤性病变。术前胸椎MRI示：T4椎体及附件占位伴相应节段椎管狭窄、脊髓受压，考虑新生物，血管瘤？术前诊断：（1）T3椎体肿瘤；（2）胸椎管狭窄症；（3）胸髓损伤。入院3d，请介入科会诊后，行胸椎肿瘤造影及肿瘤血管栓塞术（图1）。患者入院2周后，在静吸复合全身麻醉下行经后路T3椎体全切术及植骨融合内固定术。患者取俯卧位，常规消毒铺巾，贴切口保护膜；取T1~T5棘突体表连线后正中直切口约18cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，显露T1~T5棘突，剥离两侧棘旁肌，显露T1~T5两侧椎板及相应椎间小关节，术野彻底止血；确定T3椎体棘突无误后，分别于T1、T2、T4、T5两侧预置椎弓根螺钉通道，并将T1和T4椎体合适长度椎弓根螺钉拧紧，C型臂透视见椎弓根螺钉长度位置理想，椎板咬骨钳去除T2~T3棘间韧带及椎板间黄韧带，同上方法去除T3、T4棘间韧带、椎板间隙及黄韧带；于两侧T3肋椎关节处适当向外骨膜下剥离左右两侧第3肋骨约1.5cm，咬除两侧肋骨头；骨膜下剥离T3椎体两侧及前方软组织，并于两侧填塞大量明胶海绵止血，用骨刀截断两侧T3椎弓根，完整取出T3椎体附件结构，S钩置于T3椎体前缘保护好椎体前缘软组织，用骨刀处理T2、T3间隙及截断前纵韧带，依上法处理T3、T4间隙，取出游离T3椎体，并适当刮除T2椎体下终板及T4椎体上终板软组织，选取合适大小钛笼，装满同种异体骨后，植入骨缺损区域予以重建，选取合适长度的后路连接棒并按生理曲度适当弯曲后安装连接棒及横连接杆，C型臂X线机透视见重建理想，术野彻底止血，留置引流管一根，依解剖层次逐层缝合关闭切口。术后病理检查结果显示：符合“T3椎体”海绵状血管瘤，术后3个月复查，9个月随访患者恢复良好，无复发迹象。

讨论

VH通常在体检过程中偶然发现，一般通过胸腰椎的X线片发现，进一步通过CT和MRI检查得到证实。VH的诊断主要依据影像学和术后病理检查结果，在CT横断面上呈典型的“蜂窝征”或“圆点征”是术前诊断椎体血管瘤的依据，也是评价椎体血管瘤是否有侵袭性的指标。VH无临床症状或不影响生活一般无需治疗，只有少数椎体血管瘤呈侵袭性生长，出现临床症状并影响患者生活，甚至可能造成神经脊髓压迫，此时应积极治疗；虽然椎体血管瘤发生的确切病因和诱发因素尚不清楚，但这种良性病变的特征是毛细血管的血管增生，随后增殖导致骨移位，只有在极少数情况下侵蚀进入椎管。MühmerM等认为椎体血管瘤侵袭征象主要包括以下几点：①侵犯整个椎体；②侵犯附件结构；③不规则蜂窝状改变；④骨皮质扩张破坏；⑤软组织团块；⑥病变主要位于T3椎体到T9椎体之间；绝大多数椎体侵袭性血管瘤最终发展成为压迫性的血管瘤，产生压迫症状。贺春妮对椎体侵袭性血管瘤的压迫机制进行了概述：①椎体及椎弓根的膨胀扩大，造成椎管的变形和狭窄；②肿瘤的硬膜外延伸；③受累椎体的压缩性骨折；④肿瘤出血。

目前已知的VH的治疗方式有多种，崔燕明等介绍了7种治疗方式：①保守治疗；②血管内动脉栓塞治疗；③放射性治疗；④经皮椎体成形术PVP；⑤经皮椎体后凸成形术PKP；⑥经皮椎体病灶内注射无水乙醇治疗；⑦开放性手术治疗。血管内动脉栓塞可以作为手术前的辅助治疗手段，而不能作为治疗椎体血管瘤的最终治疗方案；在栓塞血供的同时，也可能栓塞髓动脉导致相应节段的脊髓变性，使脊髓缺血，相应节段神经根麻痹，出现大小便失禁、性功能障碍和感觉丧失等并发症。但其可以在行病灶全切除或次全切除术前行血管栓塞，以减少术中出血量，改善术野的可视化程度。

小结

由于绝大多数VH是无症状和偶然发现，因此大部分不需要治疗，但伴有脊髓压迫的侵袭性椎体血管瘤需要积极手术处理，首要目的是解除脊髓压迫，挽救神经功能。病椎切除减压更充分、复发率低是侵袭性椎体血管瘤的首选方式，需根据肿瘤累及节段、侵犯范围等因素来确定具体治疗方式。

原始出处：

彭龙,赵红卫,刘扬,刘丰平.椎体侵袭性血管瘤1例[J].中国矫形外科杂志,2019,27(23):2204-2206.