LVAD学术: 心室辅助装置术前心脏及血管系统评估

随着技术的不断成熟，左心室辅助装置（LVAD，人工心脏）患者2年生存率逐渐与心脏移植相媲美。全面准确的术前评估对于保障手术成功和提高患者长期生存率至关重要。本文主要参考《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识》，梳理LVAD候选者术前心脏及血管系统评估的关键点。

1. 评估内容

1.1 心脏结构与功能评估

所有LVAD候选者术前与术中均需行超声心动图检查，以了解各房室大小、室壁厚度、各瓣膜启闭情况、心内分流、心内占位以及双心室功能。如果条件允许，建议行心脏磁共振成像检查，以了解心脏结构功能，心内占位，心肌水肿及纤维化等情况。

💡 笔者提示：对于已植入心脏起搏器或ICD等金属装置而无法进行心脏磁共振检查的患者，可考虑采用心脏CT作为替代检查。此外，经食管超声心动图在评估左心耳血栓、瓣膜病变及心内分流方面具有更高的敏感性和特异性，应根据患者情况选择性应用。

1.2 冠状动脉及心肌存活情况评估

所有LVAD候选者均需行冠状动脉影像学检查，应根据情况选择冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影（CTA）。如患者合并心肌梗死，建议行核素心肌灌注显像包括单光子发射计算机断层显像（SPECT）和正电子发射计算机断层显像（PET/CT），了解心肌灌注及存活情况。

1.3 血液动力学评估

所有LVAD候选者除禁忌证外，均需行右心导管检查，测定肺动脉压力（PA）、肺毛细血管楔压（PCWP）、中心静脉压（CVP）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、肺血管阻力（PVR）等参数。这些参数对评估患者右心功能、肺循环状态和预测术后右心衰的风险至关重要。

1.4 心电学评估

所有患者术前均需行12导联或18导联心电图及24小时动态心电图检查。这些检查有助于发现心律失常、传导阻滞、心肌缺血或梗死等情况，为术后管理提供参考。

1.5 体力活动能力评估

对于临床症状稳定2周以上的INTERMACS分级4~7级患者建议行心肺运动试验（CPET）或6分钟步行距离（6MWT），协助判断心脏和肺脏储备功能和运动耐力。这些检查可以客观评估患者的功能状态，有助于确定手术时机和预测术后恢复情况。

1.6 外周血管及大血管评估

所有LVAD候选者均需行外周血管疾病筛查，包括病史问询与体格检查、四肢血压、外周血管超声、全主动脉CTA等。严重的外周血管病变可能增加手术风险和术后并发症，需要全面评估。

2. 要点评估

2.1 右心功能评估

右心功能衰竭是导致LVAD术后不良事件和死亡的重要原因之一。目前尚未见独立评估右心功能的检查或指标，需结合临床表现与辅助检查综合判断，如临床上表现为食欲下降，恶心、呕吐、颈静脉怒张，外周水肿、腹水或肝大等症状或体征；超声心动图提示右心室舒张末期短/长轴比≥0.6，右心室面积变化率＜34%，三尖瓣环收缩期位移＜14 mm，三尖瓣中度或中度以上反流，右心室/左心室舒张末期直径比≥0.75均提示右心室功能障碍；右心导管检查显示CVP/PCWP＞0.63的患者术后右心功能衰竭发生率更高，而肺动脉搏动指数（PAPi）＞2者术后右心辅助装置植入率较低。

2.2 肺动脉高压评估

大多数LVAD候选者合并肺动脉高压，通常在术后可得到改善，术前可用右心导管检查来鉴别肺动脉高压原因，但与肺动脉或肺实质固有病变相关的重度肺动脉高压，术后可逆性低，需仔细评估。EUROMACS研究显示，肺血管阻力>4.5 Wood单位是LVAD术后右心功能衰竭的独立危险因素。

2.3 房颤评估

心房颤动（房颤）可以增加LVAD植入术后血栓栓塞风险，特别是术后远期脑血管事件风险，建议所有房颤患者均应排查有无左心房血栓；为预防血栓栓塞事件，建议术中同期行左心耳切除术。MOMENTUM 3研究结果表明，持续性房颤是LVAD术后脑卒中的独立危险因素。

2.4 室性心律失常评估

室性心律失常是LVAD植入术后常见的并发症，其发生率可高达50%，即使无血液动力学障碍或者急性心肌缺血发作，持续性室性心动过速（室速）仍会影响到LVAD术后右心室功能，应当列为独立高危因素。术前室速是LVAD植入术后发生室速的重要原因之一，故术前应对室速进行充分评估和积极干预。不建议术前常规植入ICD作为心原性猝死的一级预防。有报道对于复发难治性室速可在LVAD植入术中联合行射频导管消融，但术中消融（尤其是心内膜消融）会导致血栓风险增加，需慎重考虑。

2.5 运动耐力评估

若极量的CPET中，即最佳药物治疗下呼吸交换率（respiratory exchange ratio，RER）＞1.1并达到无氧阈，峰值摄氧量（Peak VO₂）＜14 ml/（kg·min）（或小于预计值的50%），伴或不伴二氧化碳通气当量斜率＞36，提示患者心脏储备能力严重受损。如无CPET设施，可进行6MWT，如果6MWT＜300 m，提示活动重度受限。ROADMAP研究结果表明，对于INTERMACS 4级患者，低运动耐力是LVAD介入获益的重要预测因素。

2.6 外周血管评估

严重外周血管病变是LVAD植入术的禁忌证。应仔细评估主动脉及外周血管的病变程度，特别是对于有冠脉旁路移植史的患者，应明确桥血管走行情况，避免术中损伤。

总结

LVAD候选者的心脏及血管系统评估是术前评估的核心内容，涉及心脏结构与功能、冠状动脉、血液动力学、心电学、体力活动能力以及外周血管系统等多个方面。其中，右心功能、肺动脉高压、心律失常尤其需要重点评估，这些因素直接影响LVAD术后患者的预后。