问诊分析：13年前原位癌与不典型增生切除了右下叶，现在又有结节并进展，这提示了肺结节处理的关键原则

前言：今天分享的病例再次印证我此前不断呼吁的肺磨玻璃结节处理应该遵循的12字方针“不焦虑、不放任、长随访、适干预”，也再次验证肺结节的手术方式宜小不宜大，要遵循“能楔不段，能段不叶”的原则。今天分享的主人公于13年前因肺结节被切除了右下叶，病理原位癌与不典型增生（说明是多发结节），后续随访中又再有结节并进展。当时过于积极的处理给现在的随访与干预带来了困惑与纠结。当然时间已经太长，长到如果就算是我接诊，依当时的认知也可能同样是行肺叶切除的，因为早期肺癌的标准术式就是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫，而原位癌被剔除出腺癌定义之外是2021年的事情。今天分享的意义不是说此前的决策不对，而是说医生对肺结节认识有个过程，既往正确的也许以后会是不太精确的，我们要以动态的眼光来看待肺结节，并与时俱进，多为患者考虑，特别是现在若再是类似的病例，绝不宜再切肺叶。

病史信息：

基本信息： 

男性， 68岁 。

疾病描述：

患者男性，68岁 ，体检发现肺结节3年。 患者于3年前（2022年12月29日）在某大学附属医院肺CT发现右肺多发结节，最大直径4mm。未予处理。2年前（2023年11月16日）在日本某医院体检肺CT示右肺上叶磨玻璃结节，未描述大小 ，建议随诊。此次于北京某医院复查肺CT(2025年10月31日)示右肺上叶见多发结节，较大者位于右肺上叶前段 ，呈磨玻璃密度，大小约15mm*11mm，另一个位于右肺上叶尖段，呈磨玻璃密度，大小约为9mm*8mm，考虑这两个为高危磨玻璃结节，请结合临床。 患者为食管裂孔疝、返流性食道炎（日本某医院胃镜）。既往13年前右肺下叶肺癌行右下肺叶切除术 ，病理为不典型增生及原位腺癌 ，右肺上叶9mm炎性假瘤局部切除，术后恢复良好，照常从事日常工作。21年前行良性脑膜瘤切除术，已完全治愈。高血压20年，糖尿病5年 ，血压、血糖控制良好。

会诊目的：

进一步明确诊断，确定下一步治疗方案。

影像展示与分析（由于病灶典型，未逐层分析）：

右上叶病灶A，磨玻璃密度，表面略毛糙，整体轮廓清楚，部分边缘有毛刺，灶内微小点状偏高密度，瘤肺边界清。

右上病灶B位于胸膜下，磨玻璃密度伴小空泡征，灶内有小血管进入与穿行，结节边缘不光滑，整体密度较低。

病灶A的2022年12月与2025年10月影像对比，病灶范畴略有增大，密度仍纯，总体风险仍说不上高。

病灶B的2022年12月与2025年10月对比，病灶明显增大进展，较病灶A的变化更明显，但由于总体密度仍不高，灶内微小血管仍细，血管以外未见明显肿瘤的实性成分，风险也仍较低。

我的意见：

我想我们这样来考虑问题：1、结节的性质是什么：现在本来就磨玻璃为表现的早期肺癌非常多见，你此前2012年的右下叶切除病理是原位癌以及不典型增生基本也是磨玻璃结节的，这也是为什么我近些年不断呼吁针对磨玻璃结节要更保守的原因所在，包括干预时机选择更保守，也包括手术方式要更保守，能少切尽量少切，而且对于多发结节要抓大放小而非一网打尽。此前磨玻璃是肿瘤范畴的也反映近年新发现的结节也容易是肿瘤范畴的，因为机体的内因以及致病因素仍在，虽然未知但肯定在同一个人身上是一样的。所以右上两处结节也考虑肿瘤范畴的；2、目前结节大概会是到了什么类型的程度，风险如何：如果只看2022年的，右上前段的其实太散，较淡，不太像肿瘤范畴的。但对比2025年的发现其整体轮廓清楚，范围扩大，中间出现小空泡征，那是符合恶性的，而且内部有少许实性成分（微小血管，且2022年时也有），所以要考虑原位癌可能较大，如果没有血管在内，则这种密度仍是不典型增生可能性大些；右上后段的结节当时也是轮廓与瘤肺边界清楚的，随访有所增大，但仍无实性成分，考虑原位癌或不典型增生可能性大；3、该不该干预了：磨玻璃密度肺结节若是考虑肿瘤范畴的，风险的高低主要在于密度纯不纯，有没有实性成分以及实性成分的占比。你的结节除了前段病灶内少许血管影以外，没有其他实性成分，而血管影在2022年时就有，与现在的差不多。所以总体风险仍不算高，但确实两处均略有进展的，主要是范围有所扩大。故从干预的紧迫性来讲，我认为仍不高，当然如果心理压力大，予以处理了不是错误，原则上也是正确的；4、如果要干预，如何处理：首先不是转移或复发性的，必不能考虑全身性治疗，不管化疗或靶向治疗以及免疫治疗。干预也是考虑局部处理，而局部手段目前仍主要是手术、消融以及立体定向放疗。在指南与专家共识中，能手术的手术仍是首选的，无法耐受手术或坚决拒绝手术的则可考虑立体定向放疗或消融。你的情况已经切了右下叶，右上也做过楔形切除，目前两处病灶前段的位置较浅，后段的位置也不浅，如果均手术切除，上叶遗留的就不多了，总体上不单手术难度较大（里面粘连明显），而且肺功能影响相对较大，我不太主张较为勉强进行外科切除手术。若手术放一边，那么由于消融或SBRT的副作用以及对机体的创伤小些，故相对来说，可以较手术略显积极。短期的效果肯定是与手术相当的，因为磨玻璃结节的即使不处理也五年、十年多不至于危及生命，所以统计上来说，不管手术切除还是消融，三年，五年或十年或许总体生存率是相当的。但在临床上我碰到多例消融失败的案例，尤其是实性成分明显的浸润性腺癌的。所以综合考虑我个人意见是近期可以考虑消融处理右上两处病灶，也可以9个月左右随访待结节开始出现血管以外的实性成分时再予以消融。因为SBRT用于磨玻璃的经验少，所以对于磨玻璃密度的我觉得不太推荐优先选择SBRT，但混合密度实性成分较多或传统肺癌的则优先选择SBRT而非消融，因为消融的证据不如SBRT。意见供参考！

感悟：

今天这个病例我影像分析的不多，但提示了多原发肺癌的许多特征，它们都应该深刻影响我们临床的决策：

1、肺结节若考虑原位癌或不典型增生是否要及早手术：现在回头看13年前的决策，无法认为当时的决策不正确，但由于2021年病理分类中将这两者剔除出腺癌概念以外，定义为腺体前驱病变，所以现在仍是这样的情况若再切肺叶显然是不合适的；

2、多发结节的处理要相对保守些：我一直说多发结节能长2处，因致病因素仍在，尤其年纪不大的，后面再长第3处，第4处，乃至第N处的概率是大的。当现有结节风险仍不大时，不能过于积极，因为无法做到一劳永逸，后面仍会再长。同样的原因坚持反对一网打尽。此例就是13年前手术，3年前又发现新的结节，并随访进展；

3、多发结节的生长不讲先来后到：目前的两处病灶，病灶B的进展其实比病灶A快，如果在2022年时，显然还是病灶A更明显点，现在的大小与形态均病灶B更需关注；

4、常规体检以及肺磨玻璃结节术后的长期随访仍是必须的：现在多发结节太多常见，不能认为切了是原位癌就万事大吉了，再长出新的绝对是高概率事件，体检与随访仍是不可或缺的；

5、多发结节的处理要综合评估考虑干预的时机、干预的方式以及选择性干预哪些病灶而观察另一些病灶。对于考虑良性的结节，虽书上说治疗的手段是手术，但我们在磨玻璃肺癌多发的今天，真考虑良性可能不必急着切除，为了日后查出磨玻璃肺癌处理时更从容。对于局部处理的手术、消融与立体定向放疗三种方式也要充分多方考虑后慎重选择。以我目前的认识并结合相关指南与共识的意见倾向于以下的综合意见：（1）能手术的手术是首选；（2）不能手术的磨玻璃密度的确实需要处理的优先选择消融，实性成分为主的或完全实性的优先选择立体定向放疗；（3）总体风险仍不高，不建议过早干预处理，尤其是对亚厘米纯磨玻璃结节的消融处理，处理的前提是风险增加了确实该干预了。

这么多年专注于肺结节与早期肺癌的总结分析与归纳整理，下图中我提出的肺结节12字方针“不焦虑、不放任、长关注、适干预”以及多发结节12字方针“与魔共舞、有限躺平、重点打击”虽然已经许多年了，现在看仍是非常正确与合适的，因为它来源与临床经验的总结与正确的逻辑推理，并不是教条与背书。