心肌损伤6大标志物,要点都在这儿!

2022-06-19 好医术心学院 好医术心学院

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理想的心肌损伤标志物应具有高度的心肌特异性和敏感性,能检测早期心肌损伤,窗口期长,能很快从血中清除,并且可以作为复发诊断的指标等。由于单一标志物不能满足以上所有条件,所以一般把多种心肌损伤标志物结合起来用于临床诊断。

反应心肌缺血损伤的主要生物化学标志物包括心肌蛋白及心肌酶等,前者有肌钙蛋白、肌红蛋白等,后者有血清天门冬氨酸转氨酶、血清乳酸脱氢酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶等

01 肌红蛋白(Mb)

肌红蛋白是存在于心肌和骨骼肌细胞细胞质中的亚铁血红素蛋白,具有高度敏感性。因其为小分子物质,当心肌细胞发生损伤时,Mb是目前最早进入血液的生物的标志物之一

1、参考值:2 ~ 68.9 g/L

(根据检测方法不同参考范围可能有所差异,具体请参考各医院检验标准。下同)

2、临床意义:

① 早期诊断急性心肌梗死

  • 1-2小时后MYO水平即可快速升高
  • 4-12小时达到峰值
  • 24-36小时恢复到正常水平

②其他:肌肉损伤、休克及肾衰竭时肌红蛋白也增高。

③有助于溶栓成功的判断。

  • 溶栓开始后2小时内,Mb增加的数值超过150ng/ml•小时 ;
  • 溶栓后第一次Mb和2小时后Mb相比增加4-6倍;
  • 实施溶栓或介入疗法后90min,无再灌注损伤,将出现一迅速上升和下降的冲洗小峰,达峰时间小于6小时。

④有助于评估再梗死的发生率。

由于Mb半寿期短,峰值持续时间短,故Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或者梗塞再扩展,如峰值期持续时间较长,超过24小时,恢复正常缓慢,超过4天以上,或下降过程再度升高形成双峰、多峰,则提示可能发生心梗延展或新的部位又发生心梗。

02 心肌肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白是心肌细胞的特异性蛋白,一般在血液中含量极低,几乎测不到。心肌损伤时心肌肌钙蛋白释放到循环中,因此在心肌损伤时cTnT/I检测的敏感性和特异性很高

1、参考值:

cTnT:0.02~0.13μg/L,>0.2μg/L 为临界值,>0.5μg/L 可诊断急性心肌梗死。

cTnI:0.1-0.2μg/L,>1.5μg/L 为临界值。

2、临床意义:

①早期快速诊断急性心肌梗死

高敏肌钙蛋白hs-cTn已经成为诊断心肌梗死的首选标志物

患者在30天内发生的非ST段抬高心肌梗死,通过cTn和心电图的确诊率在99%~100%之间,对于胸痛发作时间小于1小时的患者,有漏诊的可能。

连续动态观察两个时间点(如0-1小时、0-2小时或0-3小时)的cTn增高或降低(变化),可提高诊断的准确率。

图片高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合症中的应用(罗氏hs-cTnT电化学发光第二代敏感方法)

②心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌损伤的存在。
 
③可用于溶栓后再灌注的判断。

03 血清天门冬氨酸转氨酶

天门冬氨酸转氨酶(AST)又称谷草转氨酶(GOT),广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。红细胞AST约为血清的10倍,轻度溶血会使测定结果升高。

①参考值:<40U/L。

②临床意义:

AST在急性心肌梗死发生后6~12小时升高,24~48小时达峰值,持续5天或1周,随后降低。

因为AST不具备组织特异性,故单纯的AST升高不能诊断心肌损伤。

04 血清乳酸脱氢酶及其同工酶

乳酸脱氢酶(LD)是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶,广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。LD是分子量135KD的四聚体,由M型和H型亚单位构成5种同工酶:H4(LD1)、MH3(LD2)、M2H2(LD3)、M3H(LD4)、M4(LD5)。

①参考值:200~380U/L。

②临床意义:

发生心肌损伤时,心肌细胞膜破裂,线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。乳酸脱氢酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死发作后8~12小时开始升高,48~72小时达高峰,7~12天恢复正常。

连续测定乳酸脱氢酶,对于就诊较迟,肌酸激酶已恢复正常的急性心肌梗死患者有一定的参考价值。

05 血清肌酸激酶

肌酸激酶(CK)是心肌中重要的能量调节酶,在ATP提供的能量下,催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP,肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌,其次为脑组织的细胞质和线粒体。

1、参考值:男性15~163U/L,女性3~135U/L。

2、临床意义:

①诊断急性心肌梗死:肌酸激酶于急性心肌梗死发病后3~8小时即明显升高,10~36小时达高峰,3~4日恢复正常。如肌酸激酶小于参考值上限可排除急性心肌梗死,但也应除外心肌小范围损伤及心内膜下梗死等情况。

②病毒性心肌炎时,肌酸激酶明显升高。

③多发性肌炎和各种原因引起的骨骼肌损伤、各种插管术和术后、肌内注射氯丙嗪等,肌酸激酶均可升高。

06 肌酸激酶同工酶

CK是一种二聚体,由M和B两个亚基组成,有三种同工酶,CK-BB(分布在脑),CK-MB(分布在心肌),CK-MM(分布在骨骼肌)。

1、参考值:CK-MB 10-25U/L

2、临床意义:

①诊断急性心肌梗死:CK-MB于急性心肌梗死发病2小时后增高,9~30小时达高峰,2~3日恢复正常。CK-MB对急性心肌梗死诊断的敏感性及特异性均优于肌酸激酶。急性心肌梗死发病后CK-MB持续处于高水平,说明心肌梗死在继续;若下降后又升高,提示原梗死部位在扩展或又有新的梗死出现。

②心绞痛、心包炎、慢性心房颤动、心脏手术、冠状动脉造影也有CK-MB的升高。

③肌营养不良、多发性肌炎、肌萎缩、挤压综合征、肌内注射等,CK-MB也可轻微升高。

07 综合比较

以肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB等为代表的的心肌损伤标志物对比如下:

图片

↑三种心肌损伤蛋白在AMI发生后的变化规律

图片

↑几种心肌损伤血清标志物对诊断AMI的界值和特性

图片

↑三项指标检测结果的临床意义

对心肌损伤标记物的测定应进行综合评价,对它们各自的特性应做到准确而全面的把握,再结合患者就诊时的不同状况灵活的选择合适的指标,采用点检测并结合动态监测,才能使它们的临床应用价值得到充分的发挥。

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