病例:1例新冠病毒感染后,排毒期长达49天:症状轻微,或为新亚型

2020-04-07 澎湃新闻 澎湃新闻

梅斯医学小编:如果能了解透这种病毒亚型,做“群体免疫”似乎还有点靠谱。就目前的病毒而言,群体免疫就象死亡的童话一样残酷。

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较长的“排毒期(viral shedding)”往往与新型冠状病毒肺炎患者较重的病情和不良预后有关。然而,当地时间3月27日,解放军中部战区总医院、陆军军医大学(第三军医大学)、解放军联勤保障部队第967医院等团队在医学预印本平台medRvix共同发文(未经同行审议),分析探讨了1例病毒排毒期长达49天、但症状轻微的COVID-19(新冠肺炎)特殊病例情况。

研究人员指出,该患者感染的病毒毒性较低,传播能力较弱,但携带病毒时间超长,或许是新冠病毒的新亚型。

该文章的通讯作者为陆军军医大学(原第三军医大学)生物化学与分子生物学系博士研究生导师、基础医学院副教授缪洪明,以及解放军中部战区总医院疾病预防控制科党支部书记王琼书。

作者们描述了一位特殊患者及其密切接触者的详细流行病学和临床信息,这可能促进新冠患者进一步的合理治疗与风险分层工作进行,为社区医疗保健管理策略和分级用药决策提供依据。

值得注意的是,49天是迄今为止医生们发现的有症状的新冠患者表现出的最长排毒期(即在患者体内能够检测到新冠病毒RNA的时间)。此前国际医学期刊《柳叶刀》在线发表了中日友好医院曹彬、武汉金银潭医院刘志波等人对于191例新冠肺炎患者的研究,他们指出幸存者的中位排毒期为20天,而观察到的幸存者最长排毒期为37天。

COVID-19患者的临床表现各不相同,排毒期是预后的关键指标,曹彬等人的研究中提到,严重(severe)患者的平均排毒期为19天,而危重(critical)患者为24天,因此长时间的排毒期通常预示着不良的结果。

但是,在这一研究中,患者虽然有很长的病毒排毒期,病症却较轻微。根据对其临床和流行病学信息的调查,研究人员认为,该类型的病毒可能具有较低的毒性和可传播性,但具有较长时间的感染能力,难以通过常规疗法在体内清除。

最终,该名患者通过康复患者血浆输注痊愈。研究人员表示,这意味着康复患者血浆输注或许能够高效率地消除病毒。

排毒期长达49天的特殊病例:症状较轻,密切接触者无一感染

研究人员对2020年1月14日至3月19日在武汉市一家新冠肺炎定点医院的130例新冠患者(包括出院和死亡患者)进行了调查,并将他们的临床指标作为参考。

病例1和病例2发病后的相关临床检查结果,包括体温、是否咳嗽、肺部感染和新冠病毒核酸检测结果

除了排毒期超长的这一特殊病例(病例1),研究人员还分析了另一位患者(病例2),即病例1的近亲。

据悉,病例1出自一起家庭聚集型感染事件,患者排毒期一直持续超过49天。然而,与大多数病例相比,病例1显示出轻度的感染性和更好的状态。

根据新冠病毒诊断标准,轻度患者的临床症状为:肺部影像上没有炎症表现,也没有呼吸道感染的症状。

2月8日,病例1(一名中年男子)前往医院进行新型冠状病毒(SARS-CoV-2)测试。患者表示,他自1月25日起大约1周间歇性发烧,没有其他典型的COVID-19症状,例如畏寒、干咳、咽痛、胸痛、呼吸急促等。他表示最高体温为38.1°C,他自己服用了退烧药、中药和抗病毒药后,温度在一周内下降到正常水平。但由于前一天他的近亲被确认感染了COVID-19,他要求进行进一步检查。

入院时,患者未报告主观症状,体温为36.2°C。胸部CT扫描显示,在右肺上叶和双侧肺下叶均发现感染迹象。

病例1的血液化验结果显示白细胞数、淋巴细胞数、淋巴细胞百分比和中性粒细胞百分比均在正常水平。

病例1和病例2发病后的相关临床检查结果,包括体温、是否咳嗽、肺部感染和新冠病毒核酸检测结果病例1和病例2发病后的相关临床检查结果,包括体温、是否咳嗽、肺部感染和新冠病毒核酸检测结果

中度-治愈、重度-治愈、危重COVID-19患者以及病例1的部分外周血指标动态变化对比,A为淋巴细胞百分比,B为白细胞介素-6,C为降钙素原,D为病毒检测的Ct值;红线代表病例1

入院后,患者接受了抗病毒治疗和支持治疗。在住院的第2至5天,患者出现间歇性低烧,最高体温低于37.5°C,其他生命体征稳定。

病例1的COVID-19的核酸扩增检测(NAPT)结果为阳性。胸部CT扫描复查显示双侧肺部感染病变明显吸收。

中度-治愈、重度-治愈、危重COVID-19患者以及病例1的部分外周血指标动态变化对比,A为淋巴细胞百分比,B为白细胞介素-6,C为降钙素原,D为病毒检测的Ct值;红线代表病例1中度-治愈、重度-治愈、危重COVID-19患者以及病例1的部分外周血指标动态变化对比,A为淋巴细胞百分比,B为白细胞介素-6,C为降钙素原,D为病毒检测的Ct值;红线代表病例1

从住院的第6天之后,病例1的总体状况保持稳定,体温正常。然而,患者发病第17、22、26、30、34、39、43和49天,口咽拭子采集的标本的COVID-19测试均为阳性,但在患病第47天曾一度为阴性。

值得注意的是,此前的多项研究已将COVID-19患者的血液淋巴细胞、白细胞介素-6和降钙素原的水平确定为代表疾病严重程度和预后的指标。病例1的上述三项指标均正常且稳定,但体内的病毒载量则保持着与严重或危重患者相似的高水平。

此外,在2月20日和3月14日,病例1针对新冠病毒的IgG抗体(免疫球蛋白G,该抗体产生晚,维持时间长,血中检测到可作为远期感染指标)呈阳性,而IgM抗体(免疫球蛋白M,在感染初期抗感染起作用,维持时间短,消失快)测试呈阴性。

由于感染时间长,该患者接受了康复者血浆输注治疗。3月15日,病例1接受了400毫升血浆输注。由于输血反应而发烧后,第二天患者体温恢复正常。此后3月16日和3月17日,病例1通过口咽拭子对新冠病毒进行的检测均转为阴性。

流行病学调查显示,患者除其亲属外,在入院前还与另外5人进行了密切接触。其中1名接触者短期内也发烧,但新冠病毒的检测结果为阴性。其他4名没有任何症状的接触者SARS-CoV-2测试也呈阴性。

研究人员还分析了病例2的症状与流行病学情况,病例2(老年妇女)是病例1的近亲,她于2020年2月9日前往该医院就诊,称已经间歇性发烧和偶尔干咳约10天,高体温为38.3°C。

病例2于2月6日进行的胸部CT检查显示其双侧肺部有感染迹象,实验室测试显示,其中性粒细胞百分比(82.3%)和C反应蛋白水平(CRP)(61 mg / L)升高。

住院2天后,患者的中性粒细胞的百分比(70.70%)和CRP水平(9.81 mg / L)出现显著下降;患者入院后的胸部CT扫描发现双侧肺有渗出性病变,住院第5天的结果变得更差,但是住院11天后,其胸部CT扫描显示肺部感染明显减弱。

病例2的口咽拭子SARS-CoV-2检测在住院第4天呈阳性,但在住院第14和16天变为阴性,随后该患者被允许出院。

或是新冠病毒新亚型,发烧情况可作为预测新指标

作者们表示,有趣的是,此前研究团队得出的结论为:长时间的排毒期通常与不良预后联系在一起,但他们发现一例轻症患者的病毒散发持续时间最长。

病例1最初只是中度发烧,体温迅速下降到正常水平,没有任何呼吸衰竭。

尽管核酸检测显示病毒并未消除,但入院后症状和体征基本稳定。值得注意的是,除案例1外,所有其他亲密接触者均显示反应轻微。案例2发烧约10天,但最高体温未超过38.5°C,尽管肺部感染曾经恶化,但其病程在数天内得到控制。

据报道,感染新冠病毒的老年人预后更差。鉴于病例2有长期使用糖皮质激素的类风湿性关节炎病史(常是严重感染的高风险因素),总体来说,病例2的病情严重程度也远低于其年龄组的平均水平。

研究人员接下来分析了为什么病例1和病例2的病症较轻。

最近,一项研究发现血型是预示COVID-19患者严重程度的新危险因素,血型为A的人的风险较高,而血型为O的患者的风险较低。然而,病例1的血型为AB型,因此排除了病例1的血型可能影响疾病严重程度的可能性。

研究人员认为,已知的线索表明,病例1和病例2感染的新冠病毒可能是轻度的亚型,年轻人和老年人均易感。此前中国科学院主办的《国家科学评论》(National Science Review)于3月3日发表论文,北京大学生命科学学院生物信息中心、中国科学院上海巴斯德研究所等团队研究了新冠病毒的分子差异,显示该病毒进化为两种主要类型(即L亚型和S亚型)。从占比上看,L亚型更为普遍达到70%,S亚型占30%,但S型相对更古老。

作者们表示,当前很少有研究致力于确定这两种亚型之间的临床特征,因此我们不能确定与案例1相关的病毒属于S型、突变的L型,甚至还有另外新的亚型。

“我们不能排除一个尚未确定的原始新亚型(存在)。”作者们在文中写道。

研究人员认为,由于这种潜在的亚型毒性很低,传播能力较弱,而且感染这种类型的患者预后较好,因此有必要进一步分析从病例1中分离出的病毒类型的mRNA序列,这将有助于医护人员区分潜在的轻度患者。在感染病大流行的情况下,这对分配有限的医疗资源并指导社区医疗保健管理是有益的。

当前,淋巴细胞水平和病毒排毒期是预测COVID-19患者预后的两个最常见指标。但是,尚不清楚哪一个更可靠、更有效。研究人员表示,在本研究中,从2月20日起病例1体内就检测到了IgG抗体,这表明病例1开始了对病毒感染的免疫反应。

因此,作者们认为,在反映患者的总体状况和预测预后方面,免疫指标比排毒期更为敏感和可靠。作者们强烈建议免疫指标,尤其是淋巴细胞水平,对于早期患者是更好的预后指标。

此外,作者们认为,患者的发烧情况也可以作为预测预后的指标。此前一般认为,COVID-19患者的平均发烧时间约为12天。显然,病例1和病例2的发烧时间都比平均时间短,这表明他们都在最初发病时发烧,并且可以很快得到控制。众所周知,发烧可以抑制病毒复制并节省免疫细胞的响应时间。

而对COVID-19患者而言,不发烧或持续发烧通常表明免疫系统不足和预后恶化。因此,能够被快速控制的发烧也可能是预测早期患者严重程度的指标之一。

最后,作者们提到,康复者血浆输注治疗是针对COVID-19患者的一种新的治疗方法,其效率仍有待研究。在本研究中,病例1在接受输注后其长时间感染被迅速消除。这意味着该方法对于COVID-19患者可能是有效的治疗方法,但是长期结果和并发症的影响应被进一步研究。

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