共识:中国急性脑梗死后出血诊治专家共识

2022-08-30 Neurosurgery Neurosurgery

脑梗死出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血。

01脑梗死出血转化的诊断标准

脑梗死出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血。

包括:

  • 自然发生的出血(自发性出血转化)

  • 采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性/治疗性出血转化)。

出血的部位既可在梗死灶内,也可在梗死灶远隔部位。

目前多数研究采用的诊断标准是:

  • 脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血,而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血,或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。

02出血转化的诊断流程

1)根据上述诊断标准和流程进行出血转化诊断。

  • 是否为出血转化?采用前述诊断标准。

  • 是否为症状性出血转化?根据NIHSS评分或其他公认标准评估患者临床症状是否加重,考虑是否为症状性出血转化。

  • 出血转化影像分型:可采用ECASS分型或Heidelberg分型(表1)。

ECASS分型方法举例如下:

HI:出血性脑梗死;PH:脑实质出血

  • 出血转化发生的原因(自发性或继发性出血转化):结合患者病史、用药情况、出血转化发生时间和影像学检查等确定。

2)多数自发性出血转化发生在发病7~14 d内,准确时间有待研究;溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36 h内,可结合病史、临床症状和可行性等因素个体化选择影像检查时间。

对于出血转化高风险的患者,有条件时可考虑将每30分钟1次的神经功能和生命体征监测延长至溶栓后12 h。

3)对于重症脑梗死患者(如NIHSS评分≥12分)可更积极地安排影像学复查。

03

 出血性转化的处理

1)出血转化的一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似,包括:

  • 必要时行循环和呼吸支持

  • 血压管理

  • 监测神经功能恶化情况

  • 预防血肿扩大

  • 治疗颅内高压

  • 处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等对症处理

同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理,例如血压的控制、凝血功能检测及合并用药情况等。

2)症状性出血转化应停用抗栓和rt-PA等致出血药物:

  • 溶栓后症状性出血转化必要时可考虑辅助使用逆转凝血功能紊乱的药物,包括冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂(凝血酸或ε-氨基己酸)。

  • 抗栓治疗相关症状性出血转化可参照2014版中国脑出血诊治指南中关于口服抗凝药物相关脑出血和2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的推荐,停用抗栓(抗凝和抗血小板)等致出血药物。

  • 对抗血小板相关症状性出血转化,必要时可静脉输注血小板

  • 对华法林相关症状性出血转化,必要时可根据条件静脉应用维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物

  • 对新型口服抗凝药物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相关出血,应评估是否存在可调节的危险因素,如适应证掌握是否恰当、剂量、血压处理、同时合并其他药物,如抗血小板药物等。特殊处理可考虑静脉输注血小板、冰冻血浆、凝血酸,必要时可根据条件应用凝血酶原复合物、达比加群特异性拮抗剂(idarucizumab)以及阿哌沙班、利伐沙班特异性拮抗剂(andexanet alpha)

3)溶栓24 h内发生的无症状血肿型出血转化(PH型),特别是有凝血障碍的患者,可考虑予以逆转rt-PA作用的药物治疗。

4)对于无症状性出血转化,是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的药物,及怎样处理有待进一步研究。

04出血转化后何时重启抗凝

1)出血转化后可根据患者临床评估结果,个体化重新启用或继续使用抗栓治疗(包括抗血小板或抗凝药物)。

2)对于症状性出血转化的患者,应评估患者临床情况并权衡利弊,待病情稳定后10 d至数周后开始抗栓治疗。

3)出血转化后启动抗栓治疗的确切时间,有待大样本临床研究进一步探索提供证据。

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