第十七届中国介入心脏病学大会（CIT2019)|葛均波：冠状动脉微栓塞的研究进展——从基础到临床
2019-03-30 Gill MedSci原创
第十七届中国介入心脏病学大会（CIT2019）目前正在北京国家会议中心如火如荼进行中，本次大会有幸邀请来自复旦大学的葛均波院士出席，并对冠状动脉微栓塞的研究进展进行了专题讲座。冠脉微循环功能障碍与微栓塞冠脉微血管直径小于500um，包括前小动脉、小动脉、其他毛细血管等，是心肌重要的血管网络系统。它们不仅供血供氧，还感知压力、血流、代谢产物变化，调整自身功能。有时解除心外膜大血管堵塞后，部分患者仍症
第十七届中国介入心脏病学大会（CIT2019）目前正在北京国家会议中心如火如荼进行中，本次大会有幸邀请来自复旦大学的葛均波院士出席，并对冠状动脉微栓塞的研究进展进行了专题讲座。
冠脉微循环功能障碍与微栓塞
冠脉微血管直径小于500um，包括前小动脉、小动脉、其他毛细血管等，是心肌重要的血管网络系统。它们不仅供血供氧，还感知压力、血流、代谢产物变化，调整自身功能。有时解除心外膜大血管堵塞后，部分患者仍症状不缓解，或者具有明确心肌缺血证据却并没有心外膜大血管的病变。近年来越来越多心血管意识开始关注冠状动脉微循环/微血管功能。
微循环障碍机制包括功能异常和结构异常。
常见于急诊PCI术后无复流、择期PCI术后围手术期心肌损伤。
动物研究发现，通过冠脉内选择性注射微栓塞球，可以诱发心肌微梗死的发生，同时，出现心功能的下降。
课题组既往研究也证实，小型猪冠脉微栓塞后，心肌局部可形成微梗死灶，MRI检测可发现微小梗死灶及心功能下降。同时，这种心肌损伤与局部炎症因子的释放相关。
炎症因子TNF-a分泌是冠状动脉微栓塞分子机制之一，且TNF-a介导的心肌细胞凋亡是微栓塞后心肌损伤的机制之一。
微循环功能的检测方式
冠状动脉微血管病变的诊断技术包括：
无创伤性技术：负荷超声心动图、心肌对比超声心动图、心肌核素显像、PET、CMRI。
创伤性技术：冠状动脉TIMI血流分级、心肌呈色分级；冠状动脉血流储备（CFR）测定；
冠状动脉微血管阻力指数（IMR）测定。
微血管阻力指数（IMR）是反映微循环阻力高低的"指数"，IMR值不是阻力的绝对值，可以用"冠脉微循环两端的压力差"与"微循环血流（CF）"之比表示。
IMR是近年来用于评价微循环的新参数，其不受血流动力学及心外膜狭窄病变的影响，重复性好，是目前临床研究热点。测量IMR需要使用动脉生理检测仪以及镶嵌有压力/温度感受器的导丝，在PCI手术过程中测量。
课题组通过介入的方式，建立小型猪冠状动脉微栓塞模型，冠脉内注射直径42um的微栓塞球后，检测IMR数值，发现微栓塞后的IMR显着高于术前。
冠脉微栓塞与临床
1.围手术期心肌损伤/梗死
目前，将介入术后48h内且cTn大于5被的99th参考值上限来PCI相关性心肌梗死（PMI）。PMI主要原因包括微栓塞、分支闭塞、支架两端血管夹层、痉挛，其中微栓塞虽然肉眼无法看到，但发生率较高且难以补救。
PMI发生的危险因素包括病人因素、病变因素、操作因素等，研究组既往研究发现年龄、血脂、病变血管数、植入支架数与PMI的发生独立相关。
2.急诊PCI术后无复流发生
无复流被认为与冠状动脉微栓塞、缺血再灌注损伤、血管内皮功能异常相关，也有部分因微血管痉挛所致。无复流发生严重不利于患者预后。
TOTAL研究比较了常规血栓抽吸联合PCI与单独PCI对ST段抬高型心肌梗死行直接PCI患者的疗效差异，结果显示急性心梗患者急诊PCI中，手动血栓抽吸并不减少180天的MACE发生率，却增加了术后30天的卒中发生率。
3.防治围手术期微栓塞
主要包括入导管室前、导管室中、出导管室后，现存措施根据证据等级各不相同。
冠状动脉栓塞是冠脉微循环障碍的一种类型，与围手术期心肌损伤、急诊PCI术后的无复流密切相关、严重威胁心血管疾病预后。多种无创及有创方式有利于早期发现微栓塞的发生，介入手术前和术后需要注意预防微栓塞发生，治疗包括远端保护装置、血栓抽吸等。但由于目前治疗尚存争议，该领域研究仍是任重道远。
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