问诊分析：结友在美国做的肺结节手术，为何仍心存疑惑？

前言：今天分享的结友是在美国做的肺磨玻璃结节手术，确诊是肺癌，而且已经术后靶向治疗三年，但术后仍有肺部多发结节，焦虑与不安仍在，既担心会不会是转移，又担心就算并非转移，也还是不是仍该再次手术，到底如何应对心中没底。我们来看看她的情况到底该如何，以及为何在美国手术与治疗后仍显得困惑与彷徨。

病史信息：

基本信息： 

女性，56岁。

主诉：

肺腺癌术后三年，现病史包括脑小血管病、肾小血管病、高血压、甲减等，MRI contrast过敏。

现病史：

2021年1月微创手术切除右下肺叶和淋巴清扫，病理为LR858突变，术后服用三年奥希替尼，已吃完。身体状态不佳，有多种慢性病史，包括脑小血管病、肾小血管病、高血压、甲减等。MRI contrast过敏。

曾就诊医院：

美国MD Anderson

希望获得的帮助：

希望叶医生查看2020年11月30日的CT影像，判断右下肺叶小病灶的性质，以及去年和今年复查的左下叶小结节的性质，并给出建议的应对措施。

影像展示与分析：

先来看2021年11月手术前的影像：

病灶A：即2021年手术切除了的病灶，此灶混合密度，离叶裂较近，整体轮廓清，表面不平，有血管穿行。

见明显血管走向病灶，瘤肺边界清，天蓝色箭头所指处有条状也是磨玻璃密度的沿着外围延伸出去，不似胸膜牵拉，也不像纤维条索，而更像肿瘤沿着气腔往外播散似的。

病灶内密度欠均匀，血管穿行可见，表面浅分叶，轮廓与边界清。

灶内细支气管通气，表面不平，棘突状突向胸膜侧，边缘细毛刺也可见。

细支气管通气，表面毛糙与细毛刺，灶内血管穿行，磨玻璃偏高密度，血管进入并异常增粗。

血管进入与异常增粗，灶内小空泡征可见，表面不平，轮廓与瘤肺边界很清楚。

表面不平浅分叶明显，细长棘突或毛刺延伸到胸膜侧。

边缘区分叶明显，密度较为杂乱，灶内穿行血管有所增粗。

病灶B：左下叶磨玻璃小结节伴小空泡征，整体轮廓与边界清。

边缘毛刺明显，灶内空泡明显，整体轮廓与边界清。

密度低但不太均匀，轮廓与边界清。

边缘密度更淡。

到了很边上，仍有小血管走向病灶。

病灶C：左肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶D：左上叶尖后段淡磨玻璃结节，密度淡而轮廓稍显不清。

病灶E：左下叶基底段微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，

再看2024年6月的影像：

病灶C与前相仿，没有明显吸收好转，但进展也不甚明显。

病灶D也与前相仿，淡而轮廓稍显模糊。

病灶B仍是磨玻璃伴空泡及边缘毛糙，整体轮廓与瘤肺边界清。

病灶E也是仍存在，密度较低，不是很均匀。

再看2025年6月时的影像：

病灶B仍是纯磨，边缘毛糙，中间有空泡征，整体轮廓与边界清。

冠状位密度较淡，轮廓较清。

矢状位也是纯磨伴小空泡征，整体轮廓较清，边缘略显模糊。

病灶C密度似乎略较前淡。

病灶D仍是很淡的磨玻璃结节。

病灶E也与前相仿，边缘稍显毛糙。

我的意见：

我的想法是这样：1、右下叶病灶是混合密度，但大部分仍是磨玻璃，有典型的毛刺、浅分叶、血管征以及灶内血管穿行，穿行血管也有异常增粗，影像表现是非常典型的浸润性腺癌。靠外侧的有一棘突样伸向远侧的较为粗大，邻近似有小结节状，但与伸出去的棘突是连着而非孤立于外的，所以单从影像上看，我更倾向于沿气腔的播散病灶，应该不像肺内转移。而且这种磨玻璃密度的出现肺内转移不太容易解释。当然不管它是怎么形成的，播散还是多原发，处理上没有不同，反正已经切除掉了；2、左下叶主病灶从2021年术前开始到2025年持续存在，是磨玻璃密度伴小空泡征，表面不平有毛刺，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚，要考虑是肿瘤范畴的。但一是没有实性成分，二是四年来无显著进展。此灶我的经验仍认为不典型增生可能性较大，近期风险不大，仍可年度随访；3、左肺上叶肺尖以及尖后段，还有基底段均另有更小点的磨玻璃结节，也是持续存在，整体轮廓较为清楚的，也要考虑肺泡上皮增生或不典型增生。肺尖的那处随访似略有变淡，也可能是少许慢性炎伴纤维增生。总归这几处病灶的风险较左下主病灶更小，也是必可同期随访的。总体上左肺多发结节近期风险小，可年度复查，但由于右下肺癌术后，目前仍在五年以内，个人倾向半年复查，满五年后可以考虑半年，也可以考虑一年查一次。对于靶向治疗，我不太清楚当时为什么要吃，如果有病理结果提供，或许能有所了解。意见供参考！

后续交流：

结友提供了当时的病理结果：

结友提供的是美国手术时英文的报告，网页翻译一下看的比较清楚些。

感悟：

这个病例当时真的是T3吗？从结果来看，由于有一个癌结节，所以T分期分到T3，从而予以术后辅助治疗。其实我觉得这样的磨玻璃密度的病灶，实性成分并不致密，占比也不高，病理上仍有贴壁成分达30%，又没有高危亚型，也没有高危因素，结合影像上看，存在同叶内的转移结节是比较难以解释的。而由于棘突状向外延伸较长，也是磨玻璃密度，并在末端有点膨大成结节状，这若是沿气腔的播散似乎更能解释。当然术后辅助靶向治疗给了也就给了。从结果来看，左侧的主病灶似乎并没有起到多少作用，肺尖病灶C倒是感觉略有吸收好转，是不是靶向药的功效呢？也许吧，但有何用呢？病灶仍在！所以呀，虽然此例的术后TKI治疗是由于T3的关系，但由于此例左侧仍有多发结节，从服用TKI的效果来反推，多发病灶主病灶切除后存在EGFR突变时，予以服用奥悉替尼来控制次病灶或许并非都会有效的。