多学科会诊的病例:一例晕厥5天,再发5小时的复杂的血管炎病例

2020-07-08 杨岫岩 杨岫岩

7月份,杨岫岩教授应邀多点执业担任华中科技大学协和深圳医院(深圳市南山医院)风湿免疫科顾问,每周五上午在参加查房、会诊、多学科疑难病例讨论或临床学术讲座,下午在特需门诊(住院大楼保健中心)出诊。7月3

7月份,杨岫岩教授应邀多点执业担任华中科技大学协和深圳医院(深圳市南山医院)风湿免疫科顾问,每周五上午在参加查房、会诊、多学科疑难病例讨论或临床学术讲座,下午在特需门诊(住院大楼保健中心)出诊。7月3日是第一次到深圳市南山医院参加临床工作。上午在住院部查看了3个病例,10点参加一个多学科会诊如下:

时间:2020年7月3日上午10点                       

拟请科室:心内科、放射科、内分泌科、神经内科、中医风湿免疫科、心脏大血管外科、胃肠外科(血管外科)、介入科。

基本信息:患者,男,75岁,因“晕厥5天,再发5小时”于2020年6月24日入院。

主诉:晕厥5天,再发5小时。

现病史:患者于5天前在买菜时出现晕厥发作,伴有意识障碍,倒地持续约数10秒后,意识迅速恢复,不能回忆当时情况,无天旋地转感,无四肢抽搐,无胸闷、心悸、胸痛,无头痛、呕吐,无面色苍白、气促、出冷汗情况,当时未予诊治。5小时前患者在家洗澡时突发晕厥发作,右侧头部着地并头皮出血,晕厥持续时间不详,后意识可自行恢复,遂120送至我院急诊,查胸部CTA提示“双侧肺动脉多发栓塞”,为求进一步诊治转入我科诊治,拟“急性肺栓塞”收入我科。起病以来,患者精神、胃纳、睡眠可,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,大小便正常,体重无明显改变。

既往史:7年余前确诊“2型糖尿病”,长期口服“二甲双胍 0.25g qn、格列齐特60mg  qd”,自诉血糖控制可,否认“结核、病毒性、肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史,否认“高血压、冠心病、肾病”等慢性病史,否认手术、输血史,否认食物药物过敏史。预防接种史不详。无吸烟饮酒史。

入院体检:T36.8℃,P83次/分,R20次/分,左侧上肢BP:158/82mmHg,右侧上肢BP:108/73mmHg。,左侧髌骨上缘15cm大腿周径:37cm,右侧髌骨上缘15cm大腿周径:37cm,左侧髌骨下缘10cm小腿周径:27.5cm,右侧髌骨下缘10cm小腿周径:28cm。神志清楚,自主体位,查体合作。无明显贫血貌,右侧额部见2cm头皮裂伤,局部红肿,无渗血渗液,全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,睑结膜无充血,咽部无充血,双扁桃体无肿大。颈软,气管居中。右侧锁骨下动脉听诊收缩期吹风样杂音。右侧肱动脉触诊搏动较左侧弱。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心界无扩大,心率83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,莫非征(-),肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

入院前辅助检查:

2020-06-24头颅CT平扫:1.头颅CT扫描未见明显异常。2.双侧颈内动脉虹吸段、椎动脉颅内段钙化。肺动脉CTA:1.双肺动脉主干及其分支多发充盈缺损,考虑肺动脉栓塞。2.双侧坠积性肺炎。3.主动脉及冠状动脉钙化;主动脉附壁血栓并穿透性溃疡形成

2020-06-24 12:06血常规五分类+C反应蛋白WBC 10.9*10~9/L,NEUT% 85.1%,HGB 135g/L,PLT 174*10~9/L,CRP 1.3mg/L。肾功能eGFR 79.9ml/min。D-二聚体>20.00ug/ml。急诊心肌酶谱三项 CK 235U/L,LDH 709U/L。肌钙蛋白I 0.034ng/ml。急诊心电图:窦性心律,II、III、aVF导联异常Q波,V4-V6ST段异常。血气分析:PH:7.37,PCO2:40.2mmHg, PO2:125mmHg, BE(B) :-2mmol/L, HCO3- :23.4mmol/L, TCO2 :25mmol/L, FiO2:33, Sao2c :99%,Lac:2.18mmol/L。

入院后我科相关检验检查: 

2020-6-24:肌钙蛋白I 0.937ng/ml;电解质四项正常。

2020-06-25:血栓弹力图试验(TEG) R时间(凝血因子) 10.2分钟(4.0-8.0分钟),K时间(纤维蛋白) 3.8分钟(1.0-3.0分钟),Angle角度(纤维蛋白) 44.9度(53-72度),凝血因子-5.9(-3.0-3)。结果报告:凝血因子功能不足,纤维蛋白原功能减低。肿瘤定量筛查(男性) CYFRA21-1 3.35ng/ml(0-3.3ng/ml)。心肌标记物四项 肌钙蛋白I 0.469ng/ml,N端B型脑钠肽 1090.0pg/ml。D-二聚体15.03ug/ml。急诊旁边心电图示:T波改变(II、III、avF、V1-V6)。床边心脏彩超及其功能2项提示:LA:42mm,EF:68%,诊断意见:左室收缩运动正常(EF68%)。双下肢动、静脉彩超,诊断意见:左侧股浅静脉中远段、腘静脉、胫后静脉、腓静脉血栓形成。双下肢动脉微小硬化斑形成。右下肢静脉未见明显异常。

2020-06-26:肌钙蛋白I 0.159ng/ml,N端B型脑钠肽 344.0pg/ml。凝血四项 APTT 43.7S,TT 22.2S。D-二聚体10.24ug/ml

2020-06-27:心肌标志物四项:肌钙蛋白I 0.102ng/ml,N端B型脑钠肽 134.0pg/ml。D-二聚体测定5.01ug/ml风湿二项和免疫六项未见明显异常

2020-06-28:肌钙蛋白I 0.067ng/ml。D-二聚体测定4.05ug/ml

2020-06-29:D-二聚体2.51ug/ml肌钙蛋白I 0.043ng/ml。血栓弹力图试验(TEG) 结果报告:凝血功能未见异常,请结合临床。感染筛查四项、抗核抗体谱十七项未见明显异常

2020-06-30:血沉39mm/hD-二聚体测定2.18ug/ml。肌钙蛋白I未见明显异常。糖化血红蛋白测定(色谱法) HbA1C 6.7%。

2020-7-2  ANCA阴性

易栓症结果未回报。

2020-06-29影像学检查:

胸腹主动脉CTA,诊断意见:1、双肺动脉主干及其分支多发充盈缺损,考虑肺动脉栓塞。2、胸、腹主动脉、冠状动脉、双侧髂动脉及其分支多发粥样硬化。3、胸、腹主动脉多发透壁性溃疡斑块伴附壁血栓形成。

3T头颅MRI平扫+头颈部增强血管成像(MRA),诊断意见:1、双侧额叶皮层下、半卵圆中心及侧脑室周围脑白质高信号,Fazekas1级。2、轻度脑萎缩。3、右侧锁骨下动脉重度狭窄,左侧椎动脉起始部、双侧颈外动脉起始部中重度狭窄,右侧椎动脉颅内段多发轻度狭窄。左侧颈内动脉虹吸段及末段、左侧大脑后动脉中重度狭窄,基底动脉及双侧大脑前、中动脉及右侧大脑后动脉多发轻度狭窄。必要时CTA检查。

心脏彩超显示:AAO:32mm, LA:31mm, LV:45mm, RA:33mm, RV:33mm, EF:65%, PA:22mm, PV:97cm/s, AV:124cm/s,诊断意见:节段性室壁运动异常,左室收缩功能正常,舒张功能降低主动脉瓣关闭不全(轻度),二、三尖瓣轻度返流肺动脉高压(轻度)

双下肢静脉彩超,诊断意见:左侧腘静脉、胫后静脉、腓静脉血栓形成。右下肢静脉未见明显异常。

入院诊断: 1.急性肺栓塞(中危组)2、右侧额部头皮裂伤3、主动脉穿透性溃疡4、2型糖尿病

治疗经过: 

1.DVT(肺动脉栓塞、下肢静脉栓塞)方面:

6.24-6.28速碧林0.4ml q12h 

6.29-7.1利伐沙班15mg bid 

7.1-至今:利伐沙班10mg bid

2.右侧额部头皮裂伤方面:已缝合,拆线稍有出血,血肿基本吸收。

3.胸、腹主动脉多发穿透性溃疡伴血栓形成方面:心脏大血管外科会诊意见:主动脉溃疡考虑有介入手术指征,但目前有急性肺栓塞,需先处理肺栓塞,待病情稳定后再考虑主动脉介入处理。主动脉弓部血栓形成,可按肺栓塞加强抗凝处理,告知各器官动脉栓塞风险。必要时可行主动脉CTA以明确病变。6.30-至今:阿托伐他汀钙片20mg qn降脂稳定斑块、氯吡格雷  75mg qd抗血小板治疗。

4. 2型糖尿病方面:

6.24-6.27  二甲双胍 0.25g qn、格列齐特60mg  qd降糖(空腹血糖6.0-7.4mmol/L。餐后血糖11.2-18.9mmol/L)

    6.27-6.30  格列齐特60mg  qd降糖(空腹血糖6.3-6.6mmol/L。餐后血糖13.8-15.4mmol/L)

    6.30-至今  阿卡波糖  50mg  tid 降糖 (空腹血糖6.0-6.6mmol/L。餐后血糖11.1-13.4mmol/L)

5.大动脉炎方面:根据1990年美国风湿学会大动脉炎分类标准,该患者满足(1.一侧肱动脉波动减弱,2.双上肢收缩压差大于10mmHg,3.一侧锁骨下动脉闻及收缩期杂音,4.主动脉造影、肺动脉造影异常)6项诊断标准中4条,目前考虑大动脉炎,请风湿免疫科会诊,诊断大动脉炎,查CRP、ESR偏高,患者症状较轻,建议:1、予以半量激素(注意血糖,可请内分科协助控制血糖)、CTX 0.2g qod。2、改善局部组织供血情况:阿司匹林 0.1g qd。3、控制并发症。现治疗方案为  7.1-至今:强的松40mg qd治疗,CTX尚未使用。

6.心脏方面:肌钙蛋白高、心电图异常:心内科会诊考虑肺动脉栓塞缺氧导致心肌缺氧所致。目前肌钙蛋白正常。

目前诊断: 1.急性肺栓塞(中危组)2、下肢静脉血栓(左侧腘静脉、胫后静脉、腓静脉血栓形成)3、动脉炎4、胸、腹主动脉多发穿透性溃疡伴血栓形成  5、2型糖尿病 6、右侧额部头皮裂伤 7、脑萎缩

会诊目的:患者目前存在下肢静脉多发血栓、肺动脉多发血栓、胸、腹主动脉多发穿透性溃疡伴血栓形成,椎动脉、颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉、脑动脉多发狭窄,有存在动静脉血栓脱落导致其他脏器动静脉血栓甚至危及生命可能,为求进一步诊治,今诚邀诸科室各专家针对各专科情况讨论该患者疾病演变及后续相关诊治,谢谢!

杨岫岩分析:

本例是一例以血管病变和血栓形成为主的复杂危重症疾病。我们需要从二个方面入手来分析这个病例:一是两次晕厥的原因,二是血管病变的性质和诊断。只有把这二个问题分析清楚了,从根本上治疗这个病人,防止以后的复发。而不是只有“抗凝溶栓”的改善目前症状的“治标”。

一.晕厥的原因是什么

这个病例二次突然晕厥,检查发现肺血栓、D二聚体非常高、下肢多发静脉血栓,可以说是“照书生病”的“急性肺栓塞”。

可是在我刚才去询问病史时,病人告诉我,在晕厥前毫无预兆,自然苏醒后没有胸闷、胸痛、心跳、气促的症状,瞬间就若无其事地恢复了正常。第一次是在菜市场,醒起来之后就拧着菜自己走回家了。第二次是因为碰伤了头皮出了血才到医院急诊。这二次晕厥发作的特征不符合“急性肺栓塞”。

这个病例有“右侧锁骨下动脉听诊收缩期吹风样杂音,右侧肱动脉触诊博动较左侧弱”,有CTA提示:右锁骨下动脉狭窄和椎动脉、颈动脉病变。结合病例病史特征,该患者二次晕厥归咎于“锁骨下动脉窃血综合征”,而非“急性肺栓塞”。

肺动脉栓塞有二种情形:

一是原位肺动脉血栓形成:主要是肺血管病变而形成血栓,最常见的疾病是白塞病,其他累及到肺血管的血管炎都有可能导致肺动脉血栓形成。肺部肿瘤、血液系统肿瘤、某些感染(如病毒)损伤肺血管也有可能导致肺动脉血栓形成。

二是急性肺栓塞:通常是静脉系统血栓脱落导致的急症,通常伴随有胸闷、胸痛、气促、心悸、大汗、血压下降等一系列休克的症状,通常见于乘坐长途飞机、汽车的“经济舱综合征”,外科手术(尤其是骨科手术)后长时间制动。

二.血管病变的性质和诊断?

本例70岁老人,有糖尿病病史7年,血糖控制不理想,给人们通常的思路就是动脉粥样硬化。但是这个病例有许多病变“超过了”动脉粥样硬化:主动脉穿透性溃疡、肺动脉的血栓形成、下肢的静脉血栓等等。

虽然这个病例符合“大动脉炎”的诊断标准,但大动脉炎多见于40岁以下的女性,而本例是老年男性,又有静脉系统的病变,所以不能简单地说他是“大动脉炎”。好发于老年人的大血管炎是“巨细胞动脉炎”,这个病例的颈外动脉、颞动脉病变不明显,没有听力下降、视力下降、头痛、头皮压痛、风湿性多肌痛等症状,血沉39mm/h仅轻度增高,而血沉很高(通常是50mm/h以上)是巨细胞动脉炎的重要特征。所以用“巨细胞动脉炎”来解释这个病例也是很勉强。

由于这个病例所累及的血管是动脉系统、静脉系统和肺血管,所以需要考虑为“全血管的血管炎”。目前国际上血管炎分类的定义是,全血管的血管炎包括白塞病和Cogan 综合征二个病。白塞病必须有口腔溃疡,而这个病例没有。Cogan 综合征以听力和视力损害为主要症状,而这个病例耳聪目明,显然不是Cogan 综合征,而且Cogan 综合征是罕见病,我做了三十多年临床仅见过3例。

目前诊断白塞病的条件是必须有常发口腔溃疡,而这个病例没有。这使我想起一个事实:在人类发现抗核抗体之前,诊断红斑狼疮必须有面部红斑,但是发现抗核抗体在红斑狼疮的诊断作用之后就可以看见只有20%的红斑狼疮病人有面部红斑。目前白塞病还没有找到血清标记物,如果将来找到了,诊断白塞病是否还必须有常发口腔溃疡呢?

所以这个病例是介于大动脉炎、巨细胞动脉炎、白塞病之间,无法说得清楚的一种血管炎。所以诊断可以下:系统性血管炎或未分化血管炎。

风湿免疫科疾病就是这样,常常会有一些说不清楚一个诊断的疾病。风湿免疫科给自己一个下台阶的机会,就是:未分化结缔组织病、未分化脊柱关节病、未分化关节炎、未分化血管炎……。凭着这些“未分化”,就可以小心翼翼的用药治疗。

三.治疗:

按照系统性血管炎治疗:静脉注射环磷酰胺0.2 qod;中小剂量激素;继续血管外科的抗凝治疗。由于大动脉炎、巨细胞动脉炎、白塞病三者均属于肉芽肿性血管炎,对TNFa拮抗剂有较敏感的疗效,用上它可以大幅度降低激素用量,而这个病例有糖尿病,比较忌讳激素,所以建议使用TNFa拮抗剂,把激素减到最低有效剂量。

在血管炎控制稳定之后,由血管外科确定是否针对主动脉病变和锁骨下动脉狭窄进行手术或支架治疗。

在锁骨下动脉没有外科治疗之前,应叮嘱病人避免右手突然用力的动作,以免再次发生“锁骨下动脉窃血综合征”的晕厥。



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