急性自发性蛛网膜下腔出血入院,植物人出院,谁之过?

2020-08-18 程东海 宋儒亮 吴晓东 中国医学论坛报今日循环

2009年3月3日,甲突然晕倒被送至B医院救治。诊断为蛛网膜下腔出血、继发性癫痫、高血压病3级(极高危>)等。

案例简介

2009年3月3日,甲突然晕倒被送至B医院救治。诊断为蛛网膜下腔出血、继发性癫痫、高血压病3级(极高危>)等。

3月4日,甲转入A医院神经外科监护室继续诊治,入院诊断为急性自发性蛛网膜下腔出血。

3月5日0时10分,A医院在向患方说明甲病情、手术目的及手术风险、可能并发症等并取得手术同意书后,为甲进行了全脑血管造影术及介入治疗术。造影提示甲右侧胼缘动脉动脉瘤,约3 mm×6 mm;行介入栓塞术后复查造影示动脉瘤完全闭塞,术程顺利;术后,A医院给予甲抗感染、抗血管痉挛及扩张血容量等治疗。

3月5日下午,甲出现左侧上下肢体活动不灵,经急查头颅CT示蛛网膜下腔出血较外院片示增多、脑室系统积血,A医院考虑此为脑血管痉挛所致,遂对甲予以密切观察及对症处理。

3月7日,甲病情加重,呈深昏迷,体温高达39℃ ,呼吸急促,经复查CT示甲大脑前动脉供血区梗塞并点状出血,A医院即予气管插管呼吸机辅助呼吸,加强抗感染、抗脱水、降温及抗血管痉挛等治疗,经治疗后甲意识逐渐好转,呈嗜睡状态。

3月17日,经复查CT示甲梗塞后出血灶较前有所吸收。

3月19日2时30 分,甲神志转差,呈深昏迷状,双侧瞳孔散大固定,A医院遂对甲急行CT 检查,结果显示:甲右额叶新出现血肿,原血肿及脑室内积血有所吸收,右侧颞叶钩回疝;后A医院急送甲回病房行术前准备。

经甲方知情同意后,3月19日4时,甲入手术室行开颅血肿清除加去骨瓣减压术。术后,A医院给予甲脱水、抗感染、抗血管痉挛、维持水电解质酸碱平衡及全身营养支持等治疗,甲则一直处于嗜睡——浅昏迷状态。

4月15日,经与甲方商议,决定先送甲至C医院行高压氧治疗后再回A医院处治疗。

甲于4月16日办理出院手续,并转往C医院。经高压氧、营养脑神经、改善脑循环等治疗,甲病情稳定。

4月21日,甲头颅MRI检查显示:脑膜脑膨出,脑组织水肿较前片略加重,胼胝体膝部及双侧额叶少量出血,大脑镰右侧硬膜下及右侧颞部硬膜下积液(新增),桥脑腔隙性梗塞。

同年4月30日,CT复查显示:甲相应脑及脑膜轻度膨出,脑室系统明显扩张,中线结构轻度右移。

5月5日,甲被转回A医院神经外科治疗。并于5月8日行左侧脑室腹腔分流手术。术后,甲自主呼吸恢复。次日,甲的胫前肌群强直阵挛,考虑为癫痫发作,A医院遂给予甲抗炎、抗癫痫等药物治疗。

5月18日,复查头颅CT显示:甲的右侧颞部及大脑镰旁硬膜下积液同前片,原右侧蝶窦积液吸收。

5月25日,甲出院,出院时:嗜睡,可简单遵医嘱动作,右侧肢体肌力3级,左侧肌力1至2级。出院医嘱为继续系统的康复治疗,药物控制高血压和癫痫等。此后,甲依医嘱继续进行系统的康复治疗。

甲最终所患疾病为:蛛网膜下腔出血、右侧胼缘动脉动脉瘤。

患方以A医院对患者的医疗行为存在过错为由,向人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。

一审各方主张及判决

原告意见(患方)

A医院存在过错:①甲于2009年3月4日曾在ICU病房中坐起并自行拔出导尿管,A医院医护人员未及时发现,此为A医院监护不当及未给予甲有效的监护措施;②2009年3月18日下午17时甲在ICU病房时输液管脱落致所需滴注液体长时间渗漏未被发现,即使事后A医院给予补输相关液体也违背了对脑出血重危病人需要均衡输液的规定,导致甲脑血管灌注不足引发甲血管痉挛脑出血;③甲于2009年3月18日从ICU监护室转回到普通病房后,A医院没有及时对其进行血压监测、心电监护,此为A医院对甲病情没有及时跟进致甲得不到及时有效的治疗和护理;④3月19日3时,甲至A医院CT室,在扫描过程中A医院的2号CT机出现故障,经CT室值班人员联系二线启动A医院的3号CT机于3时44分扫描CT,A医院机发生故障时没有积极采取应对措施且在甲发生脑疝后救治态度不积极、延误病情。

诉请判决A医院赔偿各项损失及精神损害赔偿共3570599.74元。

鉴定意见

【某市医学会医疗事故技术鉴定】
(2011年6月17日)

纵观整个诊疗过程,医方对患者的诊断及治疗符合神经外科的诊疗规范。

医方在医疗过程中,存在违规过失行为和管理上的缺陷,首先,未按重症监护进行护理、护理工作不到位:①2009年3月4日患者在重症监护室监护治疗时,家属发现患者自行拔除导尿管,监护不力;②2009年3月18日下午滴注液体漏出,医方重新给予患者补充外漏的液量,患者当时血压及其他生命体征平稳,输液渗漏情况未对患者的治疗造成影响。其次,CT 室管理不善,无应急预案,延迟了影像学结果的获得和手术的进行。

血管痉挛是蛛网膜下腔出血病人致死致残的的主要原因。患者在入院当晚行介入栓塞治疗术后次日即出现因脑血管痉挛引起的再次出血,随后又出现大脑前动脉供血区梗塞并点状出血,乃术后并发症,亦是预后不良的重要原因。损害后果与医方的第二次延迟开颅手术无直接的因果关系。

综上,医方在对患者的医疗过程中,存在违规过失行为和管理缺陷;患者出现的损害后果是术后并发症及其原发病预后不良的结果,与医方的违规过失行为和管理缺陷不存在直接的因果关系。

本案不构成医疗事故。

甲对上述医疗事故技术鉴定结论提出异议并申请重新鉴定。

【某省医学会医疗事故技术鉴定】
(2011年10月21日)

医方在对患者甲(即甲)的诊疗过程中不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为,但存在违反诊疗护理规范、常规的过失行为(如某市医学会医疗事故技术鉴定所述)。

患者导尿管脱落未造成患者病情变化,医方在3月18日随后的补充输液中,从3月18日17时至3月19日2时30分的9个多小时中,据脑科观察纪录,输入液量为1425ml,尿量为1300ml,出入量基本平衡,不存在大量输入液体情况,故病情变化为疾病本身的变化。3月19日2时30分患者病情变化拟行头颅CT扫描,设备故障导致检查结果延迟发出及手术时间的延后,但脑出血患者出现预后不良的情况属于常见,并无证据证明患者目前的情况与手术时间的延迟有关。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛导致脑梗塞及梗塞区的后期出血在临床上较为常见,这是疾病本身转归过程中的合并症,也是患者最后出现预后不良结果的重要原因,与医方上述诊疗过程中的违规过失行为无因果关系。综上,医方的医疗过失行为与患者的损害后果无因果关系。

本医案不构成医疗事故。

【伤残等级与护理依赖程度鉴定】
(2012年5月29日)

甲蛛网膜下腔出血、右侧胼缘动脉动脉瘤的诊断成立,经多次住院治疗,目前呈植物状态;根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.1.1.a)条款,甲目前呈植物状态符合一级伤残。

一审判决

纵观甲在A医院的整个诊疗过程并结合两份医疗事故技术鉴定意见,A医院诊疗行为符合神经外科的诊疗规范。A医院诚然存在违反诊疗护理规范与常规的行为以及管理上缺陷等医疗过失行为,甲原发疾病急性自发性蛛网膜下腔出血本就属于病情凶险的高危疾病,甲的病情发展应属于蛛网膜下腔出血疾病本身转归过程中的合并症及术后并发症,该情况是造成甲目前出现预后不良损害结果的重要原因,甲预后不良的损害结果与A医院的上述医疗过失行为和管理缺陷之间并无直接因果关系。

但是,考虑到A医院作为知名的三甲医院,本就应遵守医疗卫生管理的相关法律、行政法规、规章及诊疗护理规范,尽相应的注意义务,向患者提供符合三甲医院医疗水准的医疗服务,而实际上,在对病情极其危重的甲进行诊疗过程中,A医院却仍然存前述一系列过失,客观上确实增加了作为脑出血重危病人的甲在诊疗过程中的风险,且手术时间的及时与否与甲自身疾病预后也是有可能存在关联性的;同时,上述医疗过失行为的出现也使得甲方作为病患一方不能正确、充分地认识治疗行为的医疗风险,理解医方的治疗行为,进而以积极的心态面对疾病的挑战,相反更造成甲方对自身病患认识误区上的加大,造成甲与A医院医患关系的进一步紧张并直至产生本次诉讼。

结合案件的实际情况、甲的原发病的病患特点、病情的危重程度、疾病本身转归过程中的合并症特点及A医院涉讼医疗过失行为对造成甲预后不良损害结果的原因力及参与度等分析,A医院应负10%的赔偿责任为宜。

原审法院判决:A医院于判决生效之日起十日内向甲237607.65元。

二审各方主张及判决

患方意见

原审认定A医院医疗行为有过失,存在过错。A医院过错确实与甲失明、癫痫、瘫痪的伤残结果存在因果关系,客观上增加了作为脑出血危重病人甲在诊疗过程中的风险,A医院至少应承担50%的赔偿责任。

医方意见

蛛网膜下腔出血患者转归不良的三个重要原因之一即脑血管痉挛造成脑缺血或脑损害,是动脉瘤破裂死亡或致残的主要原因。甲行动脉瘤GDC栓塞术后,因脑血管痉挛并发出血性脑梗塞这一严重并发症,虽经治疗一度病情稳定,但最后仍出现二次出血、颅内血肿合并脑疝。对于脑动脉瘤蛛网膜下腔出血患者,同时存在严重的脑血管痉挛,手术后出现脑梗塞出血的风险大大增加,限于目前医疗水平尚无法避免,A医院应免予承担赔偿责任。

二审判决

侵权过错在于对法定义务的违反。本案A医院医疗行为的过失已经某市、某省两级医学会鉴定意见明确指出,A医院的相关医疗行为违反诊疗护理规范、常规,原审认定其存在过错,依据充分,应予确认。医疗损害侵权责任的成立及承责比例的考量,在医方存在医疗过错的情况下,仍需考察过错行为与损害后果之间有无因果关系及原因力大小的因素。两级医学会的鉴定意见以及某省医学会对原审法院的答复意见,已对A医院过失医疗行为及相关诊疗行为的诊疗后果作出分析,从医学角度排除了本案诊疗行为与甲目前病情存在直接因果关系,该分析依据明确,有甲病情客观发展进程佐证,原审法院予以采纳并无不当。

至于A医院关于应否承责的问题,首先,A医院在本案诊疗过错行为具体而明确,其过错行为可能对甲病情发展造成不良影响,依据生活经验属于可合理怀疑的范围。其次,从侵权法分配损失和风险的角度出发,在医学科学无法绝对排除医方过错行为特别是延迟手术时间与患方病情发展之间因果关系的情况下,让医方负担适当赔偿责任,符合立法精神。再次,诊疗护理规范、常规和及时手术的要求,其目的正是要通过规范、标准的诊疗行为以求最大可能的降低患者的风险,医方违反此等明确的义务,在因果关系存疑的情况下,让医方负担适当赔偿责任也符合侵权法预防侵权行为的立法意旨。

二审法院判决:驳回上诉,维持原判。

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#插入话题
  1. 2021-03-19 146f6c15m61暂无昵称

    高危

    0

  2. 2020-09-01 12412355m93暂无昵称

    医生高风险。

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  3. 2020-08-19 ms5000000741733160

    👍🏻

    0

  4. 2020-08-19 ms5000000741733160

    👍

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  5. 2020-08-18 lovetcm

    #蛛网膜下腔出血#这个非常值得学习。

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