体外膜肺氧合（ECMO）治疗严重急性呼吸窘迫综合征
2018-12-12 辛天宇 刘树元 重症医学
病例描述 一名患有严重急性呼吸窘迫综合征的男子 Jackson先生是一位正在加强治疗单元（ICU）接受治疗的36岁患者。在住院前，他很健康，没有服用任何药物。他从不抽烟，每周喝三、四瓶啤酒。一周前，他办公室的几位同事得了呼吸道疾病。一天后，他开始发热、寒战、咳嗽和全身乏力。两天前出现意识模糊和迅速进展的呼吸困难，他被送往急诊科救治，由于急性呼吸衰竭，给予紧急气管插管。甲型流感病毒检测呈阳性。
解放军总医院第六医学中心 辛天宇译 刘树元校
病例描述 一名患有严重急性呼吸窘迫综合征的男子
Jackson先生是一位正在加强治疗单元（ICU）接受治疗的36岁患者。在住院前，他很健康，没有服用任何药物。他从不抽烟，每周喝三、四瓶啤酒。一周前，他办公室的几位同事得了呼吸道疾病。一天后，他开始发热、寒战、咳嗽和全身乏力。两天前出现意识模糊和迅速进展的呼吸困难，他被送往急诊科救治，由于急性呼吸衰竭，给予紧急气管插管。甲型流感病毒检测呈阳性。
在ICU，你一直在为他治疗由流感肺炎引起的严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在经过初始肺保护性通气治疗后，出现更严重的低氧血症。在过去24小时内，尽管应用神经肌肉阻滞剂给予深度镇静和俯卧位通气，但他的呼吸状况仍在迅速恶化。
他的心率是124次/分，血压是92/58mmHg，身高178cm，体重75Kg。目前，他正在接受容量辅助/控制通气，潮气量为400ml（5.5ml/kg PBW），呼吸频率为32次/分，呼气末正压（PEEP）为15cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）为1.0。测量到的平台压大约是30cmH2O。在过去的4个小时里，低氧血症持续存在，动脉氧饱和度在80～82%之间。最近的动脉血气测量显示pH值为7.22，氧分压（PaO2）为50mmHg和二氧化碳分压（PaCO2）62mmHg。对于像Jackson这样患有严重ARDS的患者来说，可以选择静脉-静脉体外膜肺氧合（ECMO）治疗，但一直存在争议，不确定是否有益。
治疗观点
根据已发表的文献、您自己的经验、指南和其他可靠的信息来源，你会选择以下哪种方案治疗该患者？
1、启动静脉-静脉ECMO。
2、应用其他方案继续目前的治疗。
为了帮助您做出决策，这些方法都由该领域的专家在以下短文中进行阐释。根据你对患者的了解和专家的观点，你会选择哪种治疗方法？
专家观点1 建议静脉-静脉ECMO
这名36岁的男性患者因流感肺炎诱发了非常严重的ARDS。他的PaO2只有50mmHg，FiO2为1.0，PEEP为15cmH2O，动脉血氧饱和度为80～82%。他患有中重度的酸中毒，pH值为7.22，PaCO2为62mmHg。尽管这位患者接受了肺保护性小潮气量通气、神经肌肉阻滞和深度镇静以及俯卧位通气的治疗，但仍存在严重的低氧血症和酸中毒，因此他符合抢救治疗的标准。我们还能为他提供其他的干预措施吗？
吸入一氧化氮可以改善氧合，但很难获得持续益处，也没有证据表明它能降低死亡风险。另一种选择是将他的潮气量减少到4～5ml/kg PBW，但他的PaCO2已达62mmHg的，这可能是由于死腔比例较高造成的。此外，降低潮气量很可能会加重呼吸性酸中毒。也可以选择肺复张手法，但最近的一项试验引发了人们对这种方法的担忧，尤其对于Jackson先生这样的患者，因为他的平台压力已经是30cmH2O。在当前15cmH2O的PEEP基础上再增加PEEP可能使平台压超过30cmH2O，这可能导致肺过度膨胀，加重肺损伤。另一种方法是利尿，但系统性低血压（血压92/58mmHg）很可能会限制这种选择。肾脏替代治疗可能会减少肺水肿和纠正酸中毒。然而，此患者酸中毒主要是由呼吸系统疾病引起，而且他似乎没有明显的容量过负荷。此外，关于肾脏替代治疗的可行性价值，其证据主要来自于一个单点研究（single-site study）。另外，可以尝试糖皮质激素治疗，但这种方法可能会对流感肺炎患者造成伤害。
因此，我倾向于静脉-静脉ECMO治疗方案。患者符合ECMO的治疗标准，最近发表的关于ECMO用于抢救重症ARDS肺损伤（EOLIA）的试验也使用这一标准。该年轻的患者并不符合ECMO的排除标准（心衰、慢性肺病晚期、癌症、严重的神经损伤或主要并发症），他仅有单器官衰竭。尽管早期的随机EOLIA试验，即早期ECMO与常规机械通气向ECMO过渡治疗难治性低氧血症的对比研究，并没有显示ECMO组比常规治疗组显著降低主要终点（60天病死率）的发生率，但仍有不显著的潜在获益提示（ECMO组主要终点发生率35% vs 对照组46%，P=0.09）。此外，EOLIA试验的说服力存在缺陷，特别是计划纳入331名患者，但仅入组75%就终止试验了。就次要结局而言，接受ECMO治疗的患者与常规治疗组相比，存活时间明显延长，具有更长的非俯卧位通气和非肾脏替代治疗时间。而且，对于次要结果（过渡至ECMO或死亡）而言，观察到接受ECMO治疗可以获益（有28%患者过渡至ECMO）。在不良事件方面，常规治疗组卒中发生率较高，两组出血性卒中发生率无显著差异。总的来说，如果ECMO可以在经验丰富的医疗中心进行，那么这个患者可以优选ECMO治疗。
专家观点2 应用其他方案继续目前治疗
将ECMO用于Jackson的决定可能存在一些争议，包括医师对ECMO的过度自信以及可信度受到质疑研究结果。我们的首要责任是确保安全，保护患者不受伤害。之后，我们应该最大限度地使得患者获益。很显然，原本可以避免的医源性伤害已成为严重的医学问题；而且很多临床决策缺乏证据。一些研究者认为，我们在临床决策过程中所使用的已发表的证据有很多是不正确的，即便不是大多数。
通过主观的判断和意愿而采取未经证实的治疗措施，导致了许多不可控的变数。一些有可能带来神奇效果的干预措施总是让人难以抗拒；毕竟，面对一位将要死亡的患者，我们不应该做些什么吗？可问题的关键在于能否自信地证明“某种方法”利大于弊。这是一个巨大的挑战。美国胸科协会、欧洲重症医学学会和重症医学会联合制定的2017年成人ARDS机械通气指南指出“需要更多的证据来明确推荐或明确反对重症ARDS患者使用ECMO”。尽管医疗技术进步迅速，但ECMO却是侵入性、昂贵的和危险的。在明确ARDS患者应用ECMO获益大于风险之前，ECMO的使用应仅限于设计良好且严谨的科学研究，这些研究可能带来可信的结果。
EOLIA试验是最新发表的文献。ECMO的支持者将从EOLIA试验中得出ECMO可能获益的结论（ECMO组的次要终点更好）；即便是作为主要终点的60天死亡率对比结果对一些读者来说似乎也提示ECMO对患者结局的益处，因为两组之间的差异既没有统计学意义（P=0.09），也没有很高的可信度。在对照组（仅机械通气）中，28%的患者被认为治疗失败而过渡到ECMO进行抢救治疗。这些患者是否过渡至ECMO的决定是由治疗医师做出的，但我们不知道治疗医师是如何做出这些判断的，他们的推理并没有依据，尽管EOLIA的研究提供了一些指导方案。由于临床医师准确地识别出预期死亡患者的概率只有大约85%，因此可以预计在EOLIA试验这些“被救”的患者当中，一部分患者继续接受机械通气治疗亦可存活下来。仅有少数患者存活也会影响到EOLIA试验的结果；实验设计上缺陷降低了仅接受机械通气患者组生存结果的可信度。“向ECMO过渡”也提示出治疗医师的偏好，当他们做出向ECMO过渡的决定时可能很主观认为ECMO是一种有益的治疗方法，尽管ECMO对ARDS的益处的证据还不充分。这一设计缺陷降低了解释EOLIA研究结果的可信度。
我相信，一旦医师实施了所有已知的有益的治疗（其中最重要的是实施6ml/Kg PBW潮气量的肺保护性机械通气策略），他们就履行了对患者的道德和专业义务。像ECMO这样的治疗方法有相当大的危险性，而且带来的伤害可能超过了益处。ECMO的使用应该限制在严格的临床科学研究中，这些临床研究旨在证明其应用的可信度。它们不应该在临床治疗中广泛使用，我也不会推荐Jackson先生应用ECMO治疗。
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很有用。受益匪浅
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了解一下，谢谢分享！
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