问诊分析：乳腺癌术后6年了，3年前检查发现肺小结节，真想不到居然是转移！

前言：如果患者有恶性肿瘤病史，再检查随访中发现肺小结节，总怕是转移。可以如果结节太小，其实又很难确定，这时候往往会非常纠结。我有时候是这么考虑的：反正真的是转移，那也是血行转移，已经是晚期，早点明确或迟点让转移灶再长大点再明确又有何妨？预后对于晚期肿瘤来讲，早点治疗与稍微迟点治疗不存在质的区别！今天分享的这个病例关键不在于病理上何时明确肺结节是不是转移，因为随访增大又多发实性小结节已经说明一切！关键是回顾来看此例，刚出现肺部小结节时真的想不到它居然会是乳腺癌转移的病灶。

病史信息：

一般资料：

女性、54岁。

问题/病情详细描述：

叶医生！你好，我是你的粉丝，我妈妈是18年9月份检查出乳腺癌，术后病理是乳腺粘液癌，淋巴结都均未转移，没有放化疗，医生只要求内分泌治疗，一直吃了5年，23年9月份咨询过医生后停药，术后一直按要求规律复查，胸部ct也是一年一查，18-22年期间都是正常稳定的，23年年底复查ct胸片的时候提示有一颗结节有问题报告说转移可能，24年2月份换了一家医院做的ct，提示有好多颗结节，麻烦叶医生帮我看看这颗结节的性质，报告上的结节是原来就有的长大了，还是突然冒出来的。

影像展示与分析：

先看2022年12月时的报告与图像：

当时主要就报了右上叶微小结节。

影像上找了右上就是这处，实性，长条状，连续略模糊，确实像良性些。

右下叶也有一处，这是回头去找出来的，非常小，大概只有1-2毫米，而且密度高，像增殖灶，总先考虑良性的。

右下也有一处，贴着胸膜，实性，宽基底与胸壁相挨着，也总先考虑良性的。

再看2023年12月复查时的报告：

报告说两肺散在结节，部分结节较1年前有增大，怀疑转移。

再看2024年2月份的报告与影像：

右上原考虑良性的没有变化，仍考虑良性。

右下结节之一明显较2022年12月时增大，考虑转移。

右下另一处挨着胸壁的也明显增大，考虑转移瘤。

我的回复：

这是2022年的跟最近这一次的对比，绿色的支出病灶没有明显变化，而且是长条状的，是增殖灶。红色圈起来的这两处是圆形或类圆形，前后对比是明显增大的，结合病史首先考虑是乳腺癌转移。右下叶靠近胸壁的病灶可以考虑彩超引导下穿刺，取得病理结果以后那就是100%确诊，后续按乳腺癌晚期治疗。意见供参考！

后续交流：

患：我有一个杭州某省级医院的朋友帮我问了那边呼吸科的主任说，让我们先排除隐球菌感染，我网上查了一下好像和鸽子鹦鹉有关，我们家刚好有鹦鹉，就在我妈洗衣服旁边，有这个因为这个隐球菌感染而增大的可能吗？叶医生，我还有以下问题希望你能帮我解答一下，1，我妈妈现在这个情况有没有观察的余地了，比如3个月后ct再复查，有风险吗？ 2，如果说这个停药和结节变大可能有一定关系，那我妈妈现在要不要把内分泌的药再给吃上，3，叶主任做派特ct能精准检测出良恶性结节吗？或者说是不是转移瘤能区分出来吗？4，如果做穿刺不能明确是不是还是要开刀，5，以你的临床经验来讲，我妈这个肺结节转移癌的几率按百分比来说的话会是多少？  6，现在去就医的话我是挂胸外科好呢还是挂乳腺外科好呢？我也不知道现在到底是看胸还是看乳腺了。7，还有就是我上面提问的会不会和隐球菌感染有关系！

我：如果不是转移，而是隐球菌感染，再随访也没什么不良后果；如果确是转移，反正是晚期且是远处转移血行转移，迟几个月早几个月治疗预后也没什么区别。所以3-4个月再复查对比也可行。但基本不像隐球菌，典型隐球菌感染结节边缘有晕。穿刺若未能明确，可以等他随访到再大一点重新再穿。

感悟：

其实从肺小结节发展变化来看，再结合病史，基本上就是乳腺癌转移了。当然能拿到病理依据才是百分之百确诊。之所以要分享这个病例，主要是觉得右下结节刚检出时那么小，密度高，真的太像良性结节了！但它提醒我们当有恶性肿瘤病史时，确实要提高警惕，转移瘤开始也可能表现为肺小实性结节。所以我之前也经常强调：如果有恶性肿瘤病史，肺部查出小结节，不管如何都4-6个月复查下看看有没有生长性，如果不变考虑良性，此后仍常规复查，如果有增大则要想办法明确是否为转移。当然从治疗效果来看，确实反正已经远处转移，早明确与迟点明确并无明显不同。