心外视野｜MAC二尖瓣手术：钙化环上的瓣膜锚定之道

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我们对二尖瓣环的印象大多停留在"柔软、可缝合"的常规状态。直到遇上一台重度MAC（mitral annular calcification，二尖瓣环钙化）的病例，坚硬如石的钙化条骨横亘在后瓣环，缝针几乎无从下手，瓣膜锚定的每一步都变成风险博弈。

MAC的处理方式直接决定了瓣周漏、房室分离、旋支损伤这些致命并发症的发生概率。本文结合Misfeld与Yan发表于Ann Cardiothorac Surg的操作技术综述，系统梳理钙化条骨切除重建、原位保留缝合、以及经心房THV植入三条技术路径的适应证与操作要点。这类患者的临床背景本身就不轻松，高龄、多系统钙化负荷、常合并房颤或肾功能不全，术前评估稍有疏漏，术中就可能陷入被动。

01　解剖基础与钙化分级

MAC是一种年龄相关的进行性病变，见于10-15%的老年人群，且患病率随年龄递增，约四分之三病例累及后瓣环。其病理机制与糖尿病、高血压、吸烟、高脂血症等心血管危险因素密切相关，女性、肥胖、慢性肾病、种族因素及炎症介质IL-6也参与其中；纤维弹性缺陷、Barlow病、Marfan综合征患者MAC风险同样升高，感染性心内膜炎、冠心病、心衰、卒中亦与之相关联。目前认为局部炎症与钙化激活形成自我维持的恶性循环，血流动力学应力可进一步触发这一过程，成骨样转化与矿化抑制因子之间的失衡也被认为是重要环节。

与风湿性二尖瓣病变以瓣叶、交界增厚钙化为特征不同，MAC起始于纤维环本身的钙沉积，二者可相互进展并合并瓣膜反流或狭窄。术前应充分评估钙化的分布与程度，从局限性后瓣环钙化到全环受累，乃至累及瓣叶下瓣下装置，不同分级直接决定入路与技术选择。

图1　二尖瓣环及瓣膜钙化的不同程度与分布。(A) 部分性后瓣环钙化，此例后内交界区亦见钙化；(B) 完全性后瓣环钙化；(C) 全环钙化；(D) 瓣叶钙化；(E) 矢状面示环钙化与瓣叶、旋支及心大静脉的关系；(F) 矢状面示心肌钙化及瓣下装置钙化

02　显露与入路决策

手术体位与入路取决于所选术式：标准正中或部分胸骨切开取仰卧位，微创（MIS）右胸切口入路则取右侧抬高体位，体外循环建立同样遵循相应入路的常规原则。重度MAC时大多数术者会放弃MIS入路，因为经此途径完成环重建的操作空间有限、难度显著增加。二尖瓣的显露可经Sondergaard沟、经房间隔或左房顶三种标准路径完成，鉴于MAC的钙化分布差异很大，充分显露是保证后续所有瓣环操作安全实施的前提。

🔧 手术要点

术前应结合超声或CT对钙化分级（局限性后环、完全后环、全环、合并瓣叶钙化）做出预判，这决定了后续是选择保留环组织缝合，还是需要整块切除加补片重建，甚至直接规划经心房THV路径，而非等到术中才临时决策。

03　钙化条骨切除与心包补片重建

当仅存在部分性后环钙化时，缝针可绕过单个钙化沉积或部分穿经保留的后瓣叶完成锚定，此时应优先选用非外翻U缝合技术而非外翻缝合，以避免缝线从环组织中撕脱。

▎A. 整块切除钙化条骨

若后环钙化严重，则可能需要整块切除：先将后瓣叶（PML）自其与左房的移行处离断，用牵引缝线牵开显露钙化条骨（图2A），再以剪刀或低能量电刀完成切除（图2B），操作中须格外注意勿损伤邻近心脏血管，彻底止血是这一步的关键。

图2　后方钙化条骨的切除。(A) 于后瓣叶上做牵引缝线以显露钙化条骨；(B) 完全切除钙化条骨。PML，后瓣叶

▎B. 后环重建与瓣膜锚定

切除后的后环区域以自体或牛心包补片重建，补片形状应贴合后环的自然弧度，避免过度增大尺寸——补片过大会因其下方积血而鼓起。缝合采用4/0或3/0单丝连续缝合，并可加用带垫片的U缝合从心室侧加强，缝线同时穿过心室肌与补片（图3A）。若行瓣膜修复，PML可重新固定于补片；但绝大多数病例仍需换瓣，缝线经保留的PML与补片两道穿行，或依次穿经瓣叶、补片与左房肌（图3B）。前瓣叶（AML）视情况完全切除并保留腱索转移至PML，或行劈开保留部分腱索。所有缝线在后环处经补片固定后打结，完成瓣膜的可靠锚定（图3C）。

图3　以心包补片重建后瓣环。(A) 采用牛心包补片重建后瓣环，并加用带垫片U缝合从心室侧加强；(B) 换瓣时带垫片U缝合经保留的后瓣叶及补片；(C) 植入完成的组织瓣

🔧 手术要点

整块切除钙化条骨虽然能彻底清除病灶，但操作本身伴随冠状动脉损伤、房室分离乃至破裂的固有风险，是否选择这一路径应结合钙化与旋支的解剖关系个体化权衡，而非作为常规首选。

04　原位保留钙化条骨的环下加强缝合

鉴于整块切除存在上述风险，另一类技术选择是保留钙化条骨原位，经其下方或直接穿过完成缝合锚定。具体做法为从心室侧开始，采用多组3/0单丝大针U缝合，缝线先穿经心包或Teflon加强条（图4A），再穿越钙化条骨下方，若解剖条件允许也可直接贯穿钙化本身（图4B）；内皮化的钙化条骨与补片共同作用可防止钙化颗粒脱落游离，缝线最终用于锚定假体于后环区域。

图4　不切除钙化条骨情况下的后环缝合示例。(A) 单组3/0单丝U缝合先穿经Teflon条，再穿至钙化条骨下方并抵达左房侧；(B) 缝线经过钙化条骨下方的矢状面示意

部分情况下缝线确实无法从钙化下方或穿过钙化完成，此时可改为非外翻方式，依次经保留PML、环前方及心包补片完成缝合（图5A），补片进一步用于加强假体固定并预防瓣周漏，最终经连续3/0或4/0单丝将补片可靠地锚定于左房肌与旋支区组织（图5B），完成组织瓣植入（图5C）。

图5　保留后方钙化条骨、以心包补片加强的后环缝合示例。(A) 带垫片U缝合矢状面示意，依次穿经后瓣叶、心包补片及假体缝合环；(B) 补片锚定于左房肌；(C) 植入完成的组织瓣。PML，后瓣叶

🔧 手术要点

补片在初始阶段朝左房侧往往存在一定松弛，需要在毗邻旋支的区域采用浅层缝合、而在左房肌区域采用更深、更充分的缝合加以固定，这一分区处理的细节直接影响补片远期的稳定性。

05　重度MAC的经心房THV植入

当MAC累及整个环周并合并双瓣叶增厚钙化时，上述所有依赖环组织或补片的技术往往都难以实施，此时经心房植入经导管心脏瓣膜（THV）可能是唯一可行的选择。为容纳尺寸合适的瓣膜，应尽可能切除AML与PML，随后在钙化可穿过、钙化下方可通过、或残余瓣叶允许缝合的所有区域放置多组带垫片U缝合，同时避免钙化碎片游离（图6A）。球囊测量环径后，将宽10mm的软Teflon条以5/0连续缝合固定于THV瓣架基底（通常选用球囊扩张式Edwards Sapien瓣，图6B）。瓣膜可经导管输送系统以倒装方式crimping，或经胸（Certitude）输送系统以正装方式完成，术者需预先标记瓣膜交界位置以确保其与左室流出道的相对关系对位准确。直视下缓慢释放瓣膜，理想位置应偏房侧3-4mm，即约20%位于心房侧、80%位于心室侧；锚定缝线随后穿经Teflon条与瓣架打结固定（图6C），最后再次球囊扩张完成瓣膜的最终塑形（图6D）。

图6　经导管心脏瓣膜的外科植入。(A) AML完全切除，多组带垫片U缝合经环及/或钙化处放置；(B) 宽10mm Teflon条以缝线固定于THV瓣架基底；(C) 直视下将THV植入至恰当位置，环缝线经Teflon条打结；(D) THV最终球囊扩张塑形。AML，前瓣叶；THV，经导管心脏瓣膜

🔧 手术要点

THV释放后应严格避免不必要的心脏搬动，尤其是在钙化条骨未切除或假体已植入的情况下，过度牵拉搬动是房室破裂的重要诱因；旋支损伤一旦发生，应按具体情况选择搭桥、术中或术后即刻介入干预、抑或保守药物管理。

06　并发症预防与临床转归

无论选择哪种锚定策略，术中安全的核心都落在同一件事上——避免不必要的心脏搬动。若MAC未被切除，或人工瓣膜已植入固定，过度牵拉、翻转心脏极易造成房室分离甚至破裂，这是本文反复强调的高危环节。旋支动脉走行紧邻后瓣环钙化区域，损伤风险贯穿切除、缝合、补片固定各步骤，一旦发生应根据具体情况选择冠脉搭桥、术中或术后早期介入干预，或以药物保守处理，不存在单一的标准方案。临床转归很大程度上取决于患者本身的合并症负担，而非单纯的术式选择本身，这也是MAC外科强调个体化决策而非固定流程的根本原因。术毕经食道超声对瓣膜功能及瓣周漏的评估同样不可省略，是确认锚定是否牢靠的最后一道关口。

07　三种技术路径的对比与瓣膜选择考量

上述三类技术并非相互排斥，而是针对不同钙化程度的阶梯式选择，其核心差异体现在钙化处理方式、瓣膜锚定方式与相应风险特征上。原文作者的个人倾向是尽量避免完整切除后环钙化条骨，转而优先采用原位保留、环下加强缝合的策略；仅当MAC严重到无法用上述任何环重建技术处理时，才转向经心房THV植入。

关于瓣膜本身的选择，文献中重度MAC病例采用了Edwards Sapien球囊扩张瓣完成经心房植入，而在更常规的开胸二尖瓣置换情境中，MAC患者往往高龄、常合并房颤或多系统钙化负荷，生物瓣通常是首选，以规避长期抗凝相关的出血风险。

从瓣膜工程设计角度看，在环重建后面对相对受限或形态不规则的有效瓣口时，倾向选用瓣架轮廓更低、缝合环设计更贴合不规则环形的生物瓣型号，例如雅培Epic系列瓣膜，即属于此类低瓣架设计；理论上这类设计有助于减少瓣周区域的组织张力、便于在补片重建后的不规则环上完成缝合固定。

手术总结

MAC二尖瓣手术的核心不在于"切不切钙化条骨"，而在于根据钙化分级与瓣叶受累程度匹配相应的锚定策略，部分性钙化可保留环组织缝合，重度后环受累需权衡整块切除与原位补片加强的利弊，全环合并瓣叶钙化则应及早转向经心房THV路径。

参考文献

Misfeld M, Yan TD. Mitral valve surgery in mitral annular calcification. Ann Cardiothorac Surg 2025;14(6):496-503. doi: 10.21037/acs-2025-1-65-mac