DRGs收付费改革怎样更“合理”

2019-05-26 秦永方 健康界

DRGs付费制度方面改革,要让各方都熟悉“有道理”,不是容易的一件事。

DRGs真的来了,全国4+26共30个市地国家医保DRGs试点全面启动,让许多医院措手不及,让医生压力无比,让医院绩效管理迷茫,也让患者预期无底,所以说,DRGs付费制度方面改革,要让各方都熟悉“有道理”,不是容易的一件事。

1.DRGs付费制度咋回事?

DRGs按照ICD-10的诊断码和操作码,将临床特征和医疗资源消耗相似的出院者分为同组,并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务的支付方式,是世界上公认的最有效的控制医疗费用的一种方法。DRGs收付费改革是促进三医联动改革的重要和有效抓手,是连接患者、医疗机构和政府补偿的重要政策枢纽,对规范医疗服务行为,推进医疗药品领域改革起重大作用。

我国关于DRG有C-DRG(简称北京版)和CN-DRG(简称试点版)是2个不同的版本。其分组的核心依据也是不一样的,CN-DRG是使用ICD10和ICD9做为分组的依据。采用临床医生诊断疾病所使用的“疾病诊断术语”,更符合临床实际.C-DRG是使用中国临床疾病诊断规范术语集(CCDT)和中国医疗服务操作分类与编码(CCHI),是根据中国临床实际操作自主研发的编码体系,使分组更精确.

2016年10月18日,国家卫计委就召开DRG收付费的专门讨论会,选取福建三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市三个城市作为C-DRG医保收付费改革试点。C-DRG将目前所有可以诊断的疾病分为23个系统(含中医);按照治疗方法,分成3部分—手术室的手术治疗、手术室外的手术治疗及内科药物治疗;按照疾病轻重归类,分成484个基本组;按照有效合并症,将每个基本组进一步分成3-4类,形成958个细分组。

2.DRGs付费为何“有道理”

按DRGs收付费,是基于医保基金大盘,从医院“点菜”医保“买单”的“后付费”医保付费模式,转型为医保“打包”的“预付费”医保付费模式。

对于医保部门来说,更加关注在医保基金有限性的前提下,通过支付支付改革,化解医保基金有限性与民众医疗消费无限性,与医院对收入驱动无限性的矛盾,如何才能购买更多“质优价廉”的医疗服务,可以预计的是国家医保局推行的DRGs支付改革,肯定会更加侧重控费。伴随着人口老龄化加速,慢性疾病谱爆发的现实,确保医保基金“安全与风险可控”是“硬道理”,这是最大的民生,是涉及到社会的和谐稳定的大事情。

DRGs支付相对于目前的按照医疗项目后付费制度“有道理”,倒逼多开项目多赚钱的医疗服务行改变,倒逼医院更加关注药品、耗材、检查成本管控,有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,降低患者医疗费用负担,提高医保基金使用效率。

3.DRGs收付费改革要“创新”驱动

DRGs收付费制度改革,涉及到医保、医院、患者、药企各方利益,牵一发而动全身,如何让各方对DRGs理解起来“通俗易懂”,从理论研究和各方接受程度,都需要“创新”。

(1)分组规则要统一

如何对相关疾病进行分组,各地版本不一致,需要建立全国统一的分组规则,鼓励医疗IT企业在统一的规则下开发分组器,国家医保局统一制定接口视图规范,允许各地医保部门自行选择分组器供应商,这样的创新,可以打破为了DRGs分组器垄断之争的角力,统一规则的多元厂商,有利于市场竞争活力,也可以防范一家独大带来的“被绑架”,更加有利于快速推进DRGs。

(2)指标计算不能“太神秘”

DRGs相关的6大指标,计算公式不能“太神秘”,DRGs支付制度是为了落地,需要相关方认真的理解和学习,不熟悉游戏规则,各方如何参与这个游戏,所以说,指标计算垄断保密不可取,试运行结束就需要规则公开,才更加有利于推行实施DRGs.

(3)付费规则要透明

有了统一分组规则,指标计算也清晰了,就需要医保付费规则透明,医保管理部门作为医保基金的管理者,付费规则影响到医院的医疗服务行为,影响到患者利益的保障,影响到药材供应商的利益,所以说,付费规则要透明,让医院清楚DRG预付费对医院的利弊得失,药品、耗材、多做项目和检查都将成为医院的成本。让患者清楚DRG付费与收费同步,个人医疗费用负担比例不增加,更加清楚看病前就知道个人需要承担多少,让看病心中更有数。让药企了解DRGs付费对他们利益的冲击,医保部门药材集中采购,虚高定价的空间必然要压缩,DRGs预付费以后,医院也会对药材成本管控更加关注,双重压力下药企传统的营销成功的模式需要回归理性。

4.DRGs收付费改革倒逼医院绩效迭代升级

国家医保局选择30个DRGs付费试点城市,未来医保收付费改革的方向一定从按项目付费过渡到按床日、人头、病种,最终形成住院病人按DRG多元复合化的医疗支付方式。DRG与按项目收付费在机制上是一种根本性变革,对于政府、医保、医院和患者的行为与思维方式都存在影响。特别是对医院绩效激励模式带来的冲击和挑战无比,倒逼医院绩效“迭代升级”。

(1)目前医院绩效激励“真谛”

在目前医保按照项目后付费的制度下,医院绩效激励导向与之配套,按照单项提成、收支结余提成、成本核算或者医疗项目点数(RBRVS)等绩效模式,激励多做项目、多收入,科室才能多拿绩效,医院才能增收,不多做项目,节省了医疗费用,医保也不奖励,等于医院失去了收入,所以医院绩效设计不会主动激励节省医疗费用,容易诱导大处方、高值耗材以及过度检查,推动医药费用上涨过快,医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。

(2)医院绩效迭代升级之路在何方?

医院绩效迭代升级之路在何方?伴随着门诊统筹的推进,结合DRGs收费费改革,成本为王才是未来绩效激励“真谛”。

门诊均次成本管控绩效设计应对=(门诊诊疗人次积分+门诊医疗服务项目积分)*门诊人次均次成本率*患者满意度

住院患者病种成本绩效设计应对=(出院患者人次积分+DRGs积分)*DRGs病种成本率**患者满意度

DRGs收付费制度改革,已经影响到医院、科室和个人的“钞票”,对医院绩效带来了较大的冲击,单靠说教很难确保医务人员惯性思维改变,需要绩效指挥棒配套才能“立杆见效”,医院绩效管理设计需要与时俱进,让更加“有道理”,充分激励调动医务人员的积极性,顺应和支持DRGs医保支付制度改革才是真,这是历史潮流的大趋势。



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