急性胰腺炎是消化系统常见的危重症，发病率逐年上升。腹内高压是急性胰腺炎的严重全身并发症，可导致器官功能衰竭，需密切监测。那么，当急性胰腺炎出现腹内高压，该如何处理？
一 如何监测腹内压
腹腔是一个封闭的空间，腹腔容积增加和腹壁顺应性减退均可导致腹内压增高。
腹内压（IAP）测量方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠测压、经下腔静脉测压等，临床上最常用经膀胱测压。
为保证测量的准确，应注意以下几点：
1）测量时注入≤25ml的生理盐水；
2）测量时患者需处于完全仰卧位，传感器在腋中线水平归零，不需要双下肢屈曲，确保腹部肌肉无收缩。
二 腹内高压如何分级
正常仰卧位腹内压为5-7mmHg。国际ACS协会将腹内高压定义为持续或反复测量腹内压≥12mmHg。
根据腹内压高低，其严重程度分为4级：
I级腹内压为12-15mmHg；
Ⅱ级腹内压为16-20mmHg；
Ⅲ级为腹内压21-25mmHg；
Ⅳ级腹内压为>25mmHg。
当腹内压>20mmHg并伴有新发器官功能不全或衰竭时，诊断为腹腔间隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。ACS是腹内高压持续存在的结果，有30-40%的腹内高压患者进展为ACS。急性胰腺炎继发ACS时病死率可高达50%~70%。
三 腹内高压对机体的影响
腹内高压可通过2种途径引起器官功能障碍：增高的腹内压可直接传导至机体其他腔室；增高的腹内压可影响全身血流动力学。
1）腹内高压使膈肌上抬致胸腔内压力升高，死腔通气增加，肺内分流，呼吸系统顺应性下降，肺动脉后负荷增加。
2）腹内高压使胸腔压力升高导致中心静脉压和颈静脉压力升高，脑静脉回流压力梯度受损，颅脑静脉回流减少。
3）腹内高压降低心脏前负荷、抑制心肌收缩力、增加心脏后负荷，从而降低心输出量。
4）腹内高压导致肾静脉压升高，灌注压降低，肾小球滤过率降低，导致少尿和肾小管功能障碍。
5）腹内高压使肠道静脉和淋巴液回流受阻以及对肠管的直接作用，可导致肠道淤血、肿胀，进而出现缺血缺氧，肠黏膜坏死，通透性增加，影响肠道运动、消化、吸收功能，也增加菌群移位风险。
6）腹内高压使肝动脉和门静脉血流灌注减少，影响肝细胞和肝血窦内皮细胞的功能，导致肝功能异常。
7）腹内高压可影响胃肠营养的耐受情况。当腹内压≥15mmHg时，喂养不耐受情况明显增加。
四 腹内高压的治疗
（一）非手术治疗：
1.原则：清空脏器内容物、增加腹壁顺应性、清除腹腔积液、纠正液体正平衡、脏器功能支持。
1）胃肠减压：包括胃、十二指肠、结肠及直肠的各种减压。临床上最常用的是胃腔减压，可减少胃液刺激肠黏膜产生肠激素，减少胰液的分泌量，从而延缓胰腺炎的进展。
2）改善腹壁的顺应性：镇静和镇痛剂的使用可降低患者胸腹部肌肉的张力，改善腹壁的顺应性，对降低IAP有辅助作用。对于接受呼吸机治疗的患者，短暂使用肌松药可作为治疗IAH和ACS的临时性措施。
3）经皮腹腔穿刺置管引流术：胰腺炎患者腹腔大量渗出，甚至可形成大量胰源性腹水，这是导致腹内高压的重要原因。引流腹水后可迅速缓解腹内高压，恢复腹腔内器官的供血，促进肠道功能的恢复，还可减少炎症介质和细胞因子对机体的损害，有效减轻机体的全身炎症反应，改善病情。此外，在置管引流的基础上进行腹腔灌洗，可进一步加快有毒物质、炎性介质的清除，但短期可能增加腹内压，需权衡使用。
4）限制性液体复苏：快速过量液体输液为腹内高压和ACS的独立危险因素，在紧急复苏成功后应尽量避免液体正平衡。在严密地血流动力学监测下，纠正低血容量状态，晶胶体比例为2：1，必要时可提高到1：1，以提高血浆胶体渗透压，酌情予以利尿剂将液体排出第三间隙。限制性液体复苏成功的目标为心率80-110bpm、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、CVP8-12cmH20、HCT(30±5)％、中心静脉血氧饱合度≥70％。
5）连续性血液滤过治疗：可以去除血液中过多的炎症介质、内毒素及液体，明显延缓腹内高压或ACS的进一步恶化。
6）腹膜透析：早期腹膜透析能够及时清除腹腔内胰腺坏死物质、胰酶及炎症因子，减少其入血，同时还可加入抗生素，有效抑制炎症反应、防治腹腔感染、延缓胃肠功能衰竭和抑制肠道细菌的易位，从而防止ACS的发生。但腹膜透析也是腹内高压的高危因素，应慎用。
7）改善胃肠道功能：炎性引起的渗出可引起腹膜后广泛水肿，压迫腹腔神经丛，胰腺的出血坏死刺激均使胃肠道功能减弱，导致麻痹性肠梗阻。
新斯的明是一种抗胆碱酯酶药，发挥毒蕈碱样作用，可促进肠蠕动，有明确麻痹性结肠梗阻的腹内高压患者推荐使用，能增强肠道蠕动，促使肛门排气、排便，降低腹内压。但对于既往有手术史和胰腺炎后期胰腺坏死组织黏连致机械性肠梗阻患者禁用。
甘露醇可在肠道内形成较高的渗透压，减轻肠道水肿，刺激肠道蠕动，进而引起渗透性腹泻，使大量毒素被排出体外，还可使胆管和十二指肠乳头部脱水，Oddi括约肌开放，改善血供，产生明显的利胆作用而缓解胆道症状。
中药如大黄、芒硝等，可维持肠道微生态环境的稳定，同时能促进肠黏膜内杯状细胞增生，增加肠腔内黏液分泌，保护肠黏膜，防治肠道菌群移位，降低胰腺炎感染率。
8）肠内营养支持：根据患者腹内压和肠功能情况个体化进行：① IAP <15 mmHg，早期肠内营养通过鼻-空肠或鼻胃管开始。持续监测腹内压。② IAP >15 mmHg的患者，通过鼻-空肠管，速率从20 mL/h开始并根据耐受性增加速率。当IAP值进一步增加时，应减慢或中止营养。③ IAP >20 mmHg或有ACS或有肠功能衰竭的患者，应延迟或停止给予胃肠营养，给予肠外营养。对于腹腔开放患者，建议早期肠内营养。
（二）手术治疗：
经积极的非手术干预治疗，IAP仍＞20 mmHg，同时存在其他器官功能障碍和衰竭风险，应采取更积极的外科干预治疗，手术以减压和引流为主。
手术治疗的优势在于：
(1)解除腹腔内高压，改善肾、肺等脏器功能和其他内脏器官血液循环，严重患者可能需要延迟关腹；
(2)清除腹内酶性毒性渗液，减少坏死物质吸收；
(3)缓解腹膜后高压状态，使肿胀的胰腺减压，改善胰腺微循环；对于明显肠系膜水肿高压者，剪开肠系膜根部后腹膜减压；
(4)安置多管引流，利于腹腔引流及灌洗；
(5)术中可放置营养管至空肠近端，便于术后行肠内营养支持，减少菌群失调等并发症。
总结--急性胰腺炎合并腹内高压处理流程
参考文献：
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