【麻海新知】接受非心脏手术的慢性心力衰竭患者的结局：METREPAIR国际队列研究的二次分析​

心力衰竭是一种较为常见的疾病，在欧洲影响约每千人中的17名患者，且其患病率呈上升趋势。随着心力衰竭患者生存期的延长，越来越多的人因合并其他疾病而需接受手术治疗。然而，该类患者术后并发症风险显著增高。急性失代偿性心力衰竭、病情进展中的心力衰竭以及既往充血性心力衰竭史，均是公认的非心脏手术后死亡和并发症的独立危险因素。

来自美国数据库的研究显示，即使是无症状的心力衰竭患者，在接受非心脏手术后90天的生存率也低于无心力衰竭的患者。然而，与急性、恶化性或有明显症状的心力衰竭相比，病情稳定的慢性心力衰竭对非心脏手术预后的影响，目前仍缺乏充分的评估。

2022年欧洲心脏病学会（ESC）发布的非心脏手术患者心血管评估与管理指南建议，对功能性能力低下、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP ≥ 125 pg/mL）升高或合并心脏瓣膜病的患者，在拟行高风险非心脏手术前应进行经胸超声心动图（TTE）检查（I类推荐）。但目前尚不清楚该建议在临床实践中的执行情况，亦未明确此类高危患者中接受术前TTE检查的具体比例。

由René M’Pembele 领衔的一项欧洲多国联合研究，通过对大规模欧洲人群的二次分析，探讨了慢性稳定性心力衰竭与非心脏手术后结局之间的关联，包括主要不良心血管事件（MACE）、死亡率及院内并发症。该研究进一步描述了术前心功能评估的实施现状，尤其是左心室射血分数对术后30天内MACE及并发症的预测价值。研究结果已于2025年3月发表在《Anaesthesia》杂志。

  研究方法

1.研究设计与伦理

本研究为对国际前瞻性队列研究MET-REPAIR的二次分析。原研究于2017年6月至2020年4月期间在25个欧洲国家的150个中心招募患者。本次二次分析额外获得德国杜塞尔多夫海因里希·海涅大学伦理批准，并严格遵循STROBE报告规范。

2.研究人群与入选标准

研究对象为接受择期非心脏手术的住院患者，需满足以下条件之一：

l年龄＞45岁且修订心脏风险指数（RCRI）≥ 2；

lNSQIP心肌梗死与心脏骤停风险计算器（MICA）评分 ＞1%；

l年龄＞65岁且计划接受中或高风险手术。

手术按30天心脏事件风险分为低（＜1%）、中（1-5%）、高（＞5%）风险三类。排除标准包括：术前30天内发生急性冠状动脉综合征或未控制的充血性心力衰竭，或术前7天内发生卒中。

3.终点定义

l主要终点：术后30天内主要不良心血管事件（MACE），包括心血管死亡、非致死性心脏骤停、急性心肌梗死（按第三版通用定义）、卒中/短暂性脑缺血发作、或因心力衰竭恶化需升级护理或延长监护时间≥24小时。

l次要终点：30天全因死亡率，以及Clavien-Dindo分级 ≥ 3级的严重院内并发症。终点事件由本地研究者依据原研究预定标准裁定。

4.变量定义与数据来源

l主要解释变量为“稳定性慢性心力衰竭”，定义符合现行指南：曾发生充血性心力衰竭、左室射血分数＜50%，或伴有心力衰竭症状且NT-proBNP ＞125 pg/mL。

l按射血分数进一步分为：HFpEF（≥50%）、HFmrEF（40-49%）、HFrEF（＜40%）。

l协变量包括人口学特征、并发症及手术风险等，数据从前瞻性收集的病历中提取。

  研究结果

1.患者纳入与基线特征

本研究共纳入15158例患者，其中15141例（99.9%）完成30天随访。共有3880例（25.6%）患者符合稳定性慢性心力衰竭的诊断标准；在这些心衰患者中，1878例（48.4%）曾有充血性心力衰竭史（发生于手术30天之前）。基线特征详见表1。

2.术前超声心动图（TTE）实施情况

在稳定性慢性心衰患者中，术前6个月内实施TTE检查的比例因手术风险级别不同而异：

l高风险手术患者：43.2%（476/1101）

l中风险手术患者：32.0%（756/2362）

l低风险手术患者：35.5%（148/417）

实施TTE检查的患者更年轻、合并症更多（包括ASA评分 ≥3、缺血性心脏病、卒中/短暂性脑缺血发作史、慢性阻塞性肺疾病和高血压）、心血管危险水平更高（RCRI评分更高），且NT-proBNP水平显著高于未实施TTE者（均见表2）。

3.术后30天结局

l主要不良心血管事件（MACE）：心衰组发生3.9%（152/3880），非心衰组为1.5%（167/11278）；

l全因死亡率：心衰组为3.5%（135/3880），非心衰组为1.8%（200/11278）；

l严重院内并发症（Clavien-Dindo ≥3级）：心衰组发生14.1%（546/3880），非心衰组为9.2%（1036/11278）。

4.多变量调整后的风险分析

在校正混杂因素后，稳定性慢性心力衰竭仍与以下结局显著独立相关（表3及表S4）：

lMACE：OR = 2.04，95%CI 1.59–2.60，p < 0.001

l30天死亡率：OR = 1.50，95%CI 1.17–1.92，p = 0.001

l严重并发症：OR = 1.47，95%CI 1.30–1.66，p < 0.001

5.心功能分层与预后的关系

在1380例（35.6%）术前接受TTE检查的心衰患者中，左心室射血分数分布如下：

l射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF ≥50%）：59.6%（759例）

l射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF，LVEF 40–49%）：28.7%（366例）

l射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF <40%）：11.7%（150例）

与HFpEF患者相比，HFrEF患者MACE风险显著更高（OR = 2.0，95%CI 1.01–3.81，p = 0.045），但其30天死亡率（OR = 1.02，p = 0.925）及严重并发症风险（OR = 1.31，p = 0.257）未呈现显著差异（表S3）。HFmrEF与HFpEF患者在各项结局中均无统计学差异。

 研究结论

该研究揭示，慢性心力衰竭在非心脏手术患者中普遍存在，约四分之一的患者受其影响，且是术后发生主要心血管不良事件、死亡和严重并发症的独立危险因素，显著增加了不良预后风险。然而，临床实践与指南推荐存在显著差距，仅约三分之一的心力衰竭患者术前接受了经胸超声心动图评估，即便在高风险手术人群中实施率也未过半。研究进一步通过心功能分层发现，射血分数降低的心力衰竭患者其术后风险显著高于射血分数保留者，凸显了精确评估心功能的关键作用。

麻海新知的述评

本文基于大规模欧洲多中心数据，有力证实了慢性稳定性心力衰竭是非心脏手术后不良结局的独立危险因素，这一发现具有重要的临床警示意义。研究同时揭示了当前临床实践与指南推荐之间存在显著差距，尤其体现在术前心功能评估的普遍不足。值得注意的是，研究采用了更为贴近临床实际的心衰定义，并尝试依据射血分数进行风险分层，增强了结果的实用性与科学性。该研究结果呼吁麻醉科、心内科及外科间加强协作，推动以指南为依据的规范化围术期管理，从而改善心衰患者的手术预后。总体而言，该研究为提升高风险手术患者的围术期安全提供了高质量的循证医学证据。

原始文献：

Kirkopoulos A, M'Pembele R, Roth S, Stroda A, Larmann J, Gillmann H-J, Kotfis K, Ganter M T, Bolliger D, Filipovic M, Guzzetti L, Mauermann E, Ionescu D, Spadaro S, Szczeklik W, De Hert S, Beck-Schimmer B, Howell S J, Lurati Buse G A; METREPAIR Investigators. Outcomes in patients with chronic heart failure undergoing non-cardiac surgery: a secondary analysis of the METREPAIR international cohort study. Anaesthesia, 2025 Aug, 80(8):927-934. DOI: 10.1111/anae.16607.