【醉仁心胸】多模式镇痛与心脏外科手术患者加速康复结局：一项观察性队列研究

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

加速康复外科（ERAS）方案，尤其是心脏手术后加速康复（ERACS），旨在通过多模式镇痛等规范化措施改善患者结局。尽管直接证据有限，其已被用作医保支付的质量评价指标。多模式镇痛的核心目标是减轻术后疼痛和减少阿片类药物使用及其相关风险，并可能通过缩短机械通气时间与ICU住院时间、降低谵妄发生率来促进康复。然而，其在心脏手术中的具体效果尚不明确。该研究旨在探讨多模式镇痛是否与择期心脏手术后疼痛减轻（主要假设），以及机械通气时间、ICU停留时间、谵妄、肺炎和再插管发生率降低（次要假设）相关。

该研究于2026年2月正式发表于Korean Journal of Anesthesiology。

摘要

研究背景：

多模式镇痛是指联合使用两种及以上、作用于不同受体的镇痛药物，被视为心脏手术后加速康复（ERACS）的基石。然而，支持其有效性的研究较为有限。该研究旨在分析多模式镇痛与心脏手术后加速康复结局之间的关联。

研究方法：

该研究利用 2020 年至 2023 年胸外科医师协会（STS）数据库的数据，开展了一项回顾性队列研究。纳入接受择期冠状动脉旁路移植术（CABG）、瓣膜手术或联合 CABG-瓣膜手术的成人患者。主要假设为：多模式镇痛与术后第 3 天（POD3）的最高疼痛评分降低相关。次要假设为：多模式镇痛与机械通气时间缩短、重症监护室停留时间减少、谵妄、肺炎和再插管降低相关。采用线性混合效应回归模型和广义线性混合效应回归模型，在控制混杂因素后，分析多模式镇痛的使用与研究结局之间的关联程度。

研究结果：

在 4 年研究期间，共纳入 17,371 例符合条件的心脏外科手术病例，其中15,515 名患者（89.3%）接受了多模式镇痛。校正混杂因素后，多模式镇痛的使用与 POD3 的最高疼痛评分之间未见显著相关性（b = -0.07，95% CI，-0.32 – 0.18，P = 0.57）。多模式镇痛的使用与初始机械通气时间存在显著关联（b = 0.45 小时，95% CI，0.04–0.86，P = 0.03）。未接受多模式镇痛的患者，其术后初始机械通气时间平均比接受者多出约30分钟。随着联合使用的非阿片类镇痛药物种类增加，初始机械通气时间逐渐缩短（1 种药物：b = -0.33 小时，95% CI，-76 – -0.10，P = 0.14；5 种药物：Est = -1.98 小时，95% CI，-3.79 – -0.18，P = 0.03）。使用对乙酰氨基酚的患者，术后发生谵妄的风险更低（OR = 0.75，95% CI，0.57–0.94，P = 0.02），而使用区域神经阻滞的患者，术后意外再插管的风险更高（OR = 1.59，95% CI，1.12–2.27，P = 0.01）。

研究结论：

在这项回顾性研究中，多模式镇痛虽未能降低主要结局（疼痛评分），但与更早拔管显著相关。未来需要更大规模的前瞻性观察研究和随机对照试验，以优化 ERACS 方案，并评估不同镇痛药物的实际效果。

1. 引言

近年来，加速康复外科（ERAS）方案在全球范围内越来越受欢迎，几乎应用于所有手术类型，其中也包括心脏手术后加速康复（ERACS）。ERAS 方案采用多方面、标准化的干预措施，旨在减轻手术损伤、促进康复和改善术后临床结局。已有研究表明，ERAS 方案与住院时间缩短和并发症减少相关。ERAS 方案的核心原则之一是使用多模式镇痛，尽管支持其应用的证据尚不充分。即便如此，多模式镇痛仍被美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）列为基于绩效的激励支付系统（MIPS）中的一项质量考核指标（质量 ID #477）。

多模式镇痛的首要目标是减轻术后疼痛并减少围手术期阿片类药物的用量。同时，它也有助于降低阿片类药物相关风险，例如术后持续使用阿片类药物，这一问题在心脏手术患者中发生率约为 10% 至 15% 。围手术期使用多模式镇痛的其他潜在益处还包括：缩短机械通气时间和重症监护室（ICU）住院时间、降低谵妄发生率、促进早期康复，并有利于更早出院。

目前已有多项共识指南发布，系统阐述了心脏外科患者术前、术中和术后期间 ERACS 的重要原则，并推荐采用多模式、节约阿片类药物的镇痛策略。近期，ERAS 心脏学会、ERAS 国际学会和胸外科医师协会（STS）联合发布了关于成年心脏手术患者围术期管理的最佳实践共识声明。其中以中等水平的证据指出，"多模式镇痛策略可减少对阿片类药物的依赖，并优化围手术期疼痛管理"。遗憾的是，这些共识指南并未就哪些具体药物在促进康复方面最为有效提供明确指导。

与 ERAS 方案的其他组成部分相比，专门探讨多模式镇痛是否能减轻心脏外科患者疼痛或改善康复的研究较少。在非心脏手术患者中，亦有几项研究未能证明多模式镇痛的明确获益。此外，多模式镇痛药物的本身也并非完全没有副作用。因此，有必要探讨多模式镇痛是否真正与具有临床意义、以患者为中心的结局改善相关。本研究旨在分析：在一个大型国家心脏外科手术队列中，多模式镇痛是否与择期心脏手术后疼痛减轻和康复加速相关。主要假设为：多模式镇痛的使用与术后较低的最高疼痛评分相关。次要假设为：多模式镇痛与机械通气时间缩短、 ICU 停留时间减少，以及谵妄、肺炎和再插管发生率降低相关。

2. 方法

2.1 患者和数据来源

该研究获得弗吉尼亚大学医学院机构审查委员会豁免，并免除了书面知情同意的要求。研究采用多中心回顾性队列研究，数据来源于美国国家 STS 成人心脏手术数据库（ 4.20.2 版）。纳入标准为：手术时间为 2020 年至 2023 年，手术时年龄大于 18 岁，在 STS 参与中心接受以下择期手术之一：单纯冠状动脉旁路移植术（CABG）、单纯瓣膜修复/置换、或 CABG联合 瓣膜修复/置换。

排除标准为：年龄小于 18 岁或大于 90 岁、急诊手术、ASA分级 5 或 6 级、体外循环（CPB）后使用心室辅助装置或体外膜肺氧合（ECMO）支持、发生手术死亡或手术死亡数据缺失，以及机械通气时间大于 72 小时。

研究收集了所有患者的人口学信息、合并症、STS 计算的术后并发症风险评分、术前药物、实验室值、术中数据和术后结局。所有变量的定义均依据 STS 数据库 4.20.2 版标准。

2.2 研究暴露因素

STS 数据库的麻醉学模块（自4.20.2 版起）记录了有关多模式镇痛的信息，其定义为：从离开手术室前 2 小时到术后 24 小时内，接受至少 1 种非阿片类镇痛药物。同时记录的具体药物包括：氯胺酮、右美托咪定、局部麻醉注射/区域麻醉、静脉利多卡因、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）。NSAIDs 包括酮咯酸、布洛芬、萘普生和塞来昔布。

2.3 研究结局

主要结局为术后第 3 天（POD3）最高数字疼痛评分。这是 STS 数据库麻醉学模块中唯一收集的术后疼痛评分数据。选择 POD3 的最高疼痛评分作为主要结局，原因在于：疼痛控制是多模式镇痛的主要目标之一，且该指标以患者为中心。虽然 POD3 的最高疼痛评分出现在早期多模式镇痛的急性效应之后，但该指标有助于探索心脏手术后疼痛评分的变化趋势，既往研究也表明早期多模式镇痛可能改变疼痛评分轨迹。

次要结局包括：术后初始机械通气时间（小时）、术后初始ICU住院时间（小时）、术后谵妄、术后肺炎以及计划外术后再插管。

2.4 统计分析

该研究遵循流行病学观察性研究报告规范（STROBE指南）进行设计和报告。描述性统计中，连续变量以均值、标准差、中位数、四分位距（IQR）表示（视情况而定），分类变量以频率和比例表示。

研究使用 3 组线性混合效应回归模型，分析多模式镇痛的使用与 POD3 最高疼痛评分之间的关联程度。在模型 1 中，将是否使用多模式镇痛作为固定效应。由于接受多模式镇痛的患者比例较高，将“使用多模式镇痛”设为参考组。在模型 2 中，将非阿片类镇痛药的使用种类数（参照：0）作为固定效应，并作为分类变量处理，以检测使用种类数与最高疼痛评分之间可能存在的非线性关联。模型 2 中排除了例使用给6 种非阿片类镇痛药的患者，以防止极端估计系数。在模型 3 中，将6 种非阿片类镇痛药（氯胺酮、右美托咪定、区域神经阻滞、对乙酰氨基酚、利多卡因、NSAIDs；参照：均未使用）分别作为独立固定效应纳入分析。

3. 结果

在2020 年至 2023期间，来自 51 个中心的 17,809 例择期成人心脏外科手术病例接受了 CABG、瓣膜手术或联合 CABG-瓣膜手术。其中，193 例病例初始机械通气时间≥72 小时，298 例手术死亡编码为"1"（死亡）或"99"（缺失），上述病例均被排除。最终分析队列共纳入 17,371 例择期心脏外科手术病例，其中 15,515 例（89.3%）接受了多模式镇痛。分析队列的描述性统计结果见表 1。

3.1 多模式镇痛使用与 POD3 最高疼痛评分之间的关联

表 2 显示了多模式镇痛使用与 POD3 最高疼痛评分之间的校正后关联。模型 1 结果显示，校正混杂变量后，多模式镇痛的使用与 POD3 最高疼痛评分之间未见显著相关性（b = -0.07，95% CI，-0.32 – 0.18，P =0 .57）。同样，模型 2同样 显示，多模式镇痛药物使用种类数与 POD3 最高疼痛评分之间无显著相关性。在模型 3 中纳入具体非阿片类镇痛药后，结果显示：使用NSAID 的患者，其 POD3 最高疼痛评分略高于未使用者（b = 0.36，95% CI，0.10–0.63，P =0 .007），该结果已校正其他非阿片类镇痛药的使用、基线疼痛评分和其他混杂因素。其他 5 种非阿片类镇痛药与 POD3 最大术后疼痛评分之间未见显著关联。

3.2 多模式镇痛使用与术后初始机械通气时间的关联

如表 3 所示，多模式镇痛与初始机械通气时间之间存在显著关联（模型 1：b = 0.45 小时，95% CI，0.04–0.86，P =0 .001）。未接受任何多模式镇痛的患者，其初始机械通气时间比接受者多出约 30 分钟。模型 2 中纳入多模式镇痛药种类数量后，结果保持一致。联合使用多模式镇痛药物种类越多，初始机械通气时间越短（1 种：b = -0.33 小时，95% CI，-76 – -0.10，P = 0.14；5 种：b = -1.98 小时，95% CI，-3.79– -0.18，P = 0.03）。在模型 3 中纳入具体非阿片类镇痛药后，结果显示：使用右美托咪定的患者，初始机械通气时间更长（b = 0.57 小时，95% CI，0.29–0.85，P <0 .001）；而使用对乙酰氨基酚（b = -0.93 小时，95% CI，-1.20 – -0.65，P <0 .001）或 NSAIDs（b = -1.44 小时，95% CI，-1.91– -0.97，P <0 .001）的患者，初始机械通气时间更短。

3.3 多模式镇痛使用与初始ICU住院时间的关联

结果显示，无论将多模式镇痛使用作为二分变量（模型 1）还是非阿片类镇痛药使用种类数（模型 2）进行分析，均未发现多模式镇痛与初始 ICU 住院时间之间存在显著关联。在模型 3 中纳入具体非阿片类镇痛药后，结果显示：使用对乙酰氨基酚或 NSAIDs 的患者，其初始 ICU 住院时间更短（分别缩短约 4% 和 7%）。

3.4 多模式镇痛使用与其他术后结局的关联

在校正预测的发病率/死亡率后，是否使用多模式镇痛（模型1）与负面术后结局之间无显著关联。在模型 3 中纳入具体镇痛药物后，结果显示：使用对乙酰氨基酚的患者，术后发生谵妄的风险更低（OR = 0.75，95% CI，0.57–0.94，P = .02）；而使用区域神经阻滞的患者，术后意外再插管的风险更高（OR = 1.59，95% CI，1.12–2.27，P = 0.01）。

4. 讨论

该研究针对心脏手术加速康复（ERACS）中广泛使用但证据基础尚不充分的多模式镇痛方案，基于大型临床登记数据库进行了回顾性分析。核心结论显示：多模式镇痛确实有助于改善术后早期呼吸功能的恢复，但其对特定时间点疼痛强度的缓解作用未达统计学显著性。

主要发现包括：多模式镇痛未能显著降低患者术后第3日的最高疼痛评分。然而，其与术后初始机械通气时间平均缩短约30分钟呈显著相关，且呈现剂量效应趋势，即联合使用的非阿片类药物种类越多，拔管时间缩短越明显。这提示，多模式镇痛在促进患者早期生理功能恢复方面的价值，可能优先体现在呼吸功能方面。

对具体镇痛药物的探索性分析揭示了效果的异质性。对乙酰氨基酚显示出多重潜在获益，包括缩短机械通气时间、降低术后谵妄发生率及略减少ICU停留时间。相反，右美托咪定的使用与机械通气时间延长相关。此外，区域神经阻滞与再插管风险增加相关，非甾体抗炎药（NSAIDs）则与术后第3天略高的疼痛评分相关，后者需谨慎解读，因使用NSAIDs的患者比例较低。

该研究结果与部分指南预期不完全一致，可能与所选的结局指标与研究设计有关。作为疼痛评估工具的“最高疼痛评分”本身具有一定局限性，它仅反映疼痛体验的一个瞬时主观截面，难以全面衡量疼痛的整体负荷、情绪维度及功能影响。此外，回顾性研究设计存在若干不可避免的局限：数据库仅收录术后第3天的疼痛数据，可能未能捕捉镇痛措施在更早时间点的作用；缺乏术后阿片类药物总消耗量的记录，使得无法评估多模式镇痛的阿片节俭效应；同时，药物具体剂量、给药时机等精细信息的缺失，也限制了对作用机制的深入解读。

综上所述，这项大规模观察性研究为心脏手术围术期多模式镇痛的应用提供了以临床功能结局为导向的重要证据。其价值可能主要在于通过促进早期拔管来加速康复流程，而非单纯降低某一时刻的疼痛强度。未来的研究重点应转向前瞻性设计，着重比较不同药物组合、剂量与给药时机的优化方案，以明确其在不同患者群体中的最大获益。

醉仁心胸 评述

这项研究利用美国胸外科医师学会（STS）国家数据库的大规模回顾性数据，评估了择期心脏手术患者应用多模式镇痛的现实效果。与许多小样本研究不同，其超过1.7万例的样本量提供了更高的统计效力，使结果更为可靠。研究通过多变量模型校正了手术类型、基础病情等重要混杂因素，增强了分析的可信度。核心发现具有明确的临床意义。虽然多模式镇痛未能显著降低术后第3日的最高疼痛评分（主要结局），但它与术后初始机械通气时间显著缩短（平均减少约30分钟）相关。这意味着它可能促进患者的早期呼吸功能恢复，有利于实现快速康复（ERAS）的目标。此外，具体药物的分析提示，对乙酰氨基酚的使用与术后谵妄风险降低相关，而区域神经阻滞则与意外再插管风险增加相关，这为临床精细化选择镇痛方案提供了关键线索。总之，该研究为多模式镇痛在心脏外科的常规应用提供了有力的真实世界数据支持，尤其肯定了其在促进早期拔管和可能减少神经并发症方面的价值，但同时指出，未来仍需前瞻性研究来优化具体的药物组合与方案，以最大化患者获益。

参考文献

1. Althans AR, Holder-Murray J, Tessler RA. The future of enhanced recovery after surgery-precision vs protocol. JAMA Netw Open. 2024;7:e2418968.

2. Engelman DT, Ben AW, Williams JB, et al. Guidelines for perioperative care in cardiac surgery: enhanced recovery after surgery society recommendations. JAMA Surg. 2019;154:755–766.

3. Mertes PM, Kindo M, Amour J, et al. Guidelines on enhanced recovery after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass or off-pump. Anaesth Crit Care Pain Med. 2022;41:101059.

4. Sauro KM, Smith C, Ibadin S, et al. Enhanced recovery after surgery guidelines and hospital length of stay, readmission, complications, and mortality: A meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Netw Open. 2024;7:e2417310.