Neurology：静脉溶栓前双抗预治疗的结局

tPA 静脉溶栓（IV thrombolysis，IVT）是急性缺血性组织的有效治疗措施，但是症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）一直是 IVT 最可怕的并发症。基线影像上的早期低密度、升高的年龄、糖尿病病史、血糖和血压水平升高、以及高负荷脑微出血等与 sICH 风险增加有关。抗血小板预治疗并不是急性缺血性卒中患者 IVT 的禁忌症，并且非常常见，接近31%和3.1%的急性缺血性卒中患者有服用单抗或双抗的病史，IVT 之前使用抗血小板预治疗的安全性存在矛盾的结果。此外，最近发表的 ENCHANTED 试验显示，对于自报告卒中前接受了抗血小板治疗的患者，标准剂量 IV tPA 与较高的 sICH 风险有关，因此抗血小板预治疗后 IVT 的安全性受到越来越多的关注，特别是服用双抗预治疗（dual antiplatelet pretreatment，DAPP）的患者。

关于 DAPP 患者采取 IVT 的 sICH 安全性，存在有限和矛盾的数据。以前的多中心和事后分析已经发现 DAPP 与 IVT 治疗 sICH 风险增加有关。另外，一项系统性综述和 meta 分析评价了接受了抗血小板治疗的急性缺血性卒中患者 IVT 的安全性和有效性，发现 DAPP（阿司匹林和氯吡格雷联合）病史者 sICH 的几率更高（vs 先前未给予抗血小板治疗）。不过，这项 meta 分析包括了回顾性分析，这些研究具有明显的异质性，也含盖了多重合并症的老年患者。另一方面，为了解决危险因素和合并症的不平衡，最近一项采用了倾向评分匹配的方法评价了采用 DAPP 和未采用 DAPP 的结果，但是未发现 IVT 的急性缺血性卒中患者使用 DAPP 与 sICH 风险存在任何关联。

2020年2月来自美国的 Konark Malhotra 等在 Neurology 上公布了他们的系统性综述和 meta 分析结果，目的在于评价具有 DAPP 病史的急性缺血性卒中患者采取 IVT 的安全性和有效性。

共9项研究，66675例患者。在未调整分析中，DAPP 与较高的汇总 sICH 可能性有关（OR 2.26； 95% CI 1.39–3.67），与3个月较高的死亡率有关（OR 1.47； 95% CI 1.25–1.73）。DAPP 也与不同诊断标准的 sICH 较高可能性有关，包括 STIS-MOST 标准、ECASS II 标准和 NINDS 标准。DAPP 与3个月良好功能预后（mRS 0-1）和3个月功能独立（mRS 0-2）无关。

在调整分析中，DAPP 病史与汇总 sICH、3个月死亡率、3个月良好功能预后和3个月功能独立无关。

最终作者认为调整潜在混淆因素以后，静脉溶栓急性缺血性卒中患者DAPP 与较高风险不良结局无关。

原始出处：Malhotra K, Katsanos AH, Goyal N, et al. Safety and efficacy of dual antiplatelet pretreatment in patients with ischemic stroke treated with IV thrombolysis： A systematic review and meta-analysis. Neurology. 2020 Feb 18