脑肿瘤引起低纤维蛋白原血症2例的处理
2019-07-14 刘克君 陈正和 柯超 广东医学
例1．患者，女，58岁，因反复头晕2年伴恶心呕吐1个月于2017年4月14日入院。入院前胸部检查提示：右上肺后段占位病变，考虑肺癌。头颅MR提示：右侧额叶占位病变，周围脑组织水肿显著。后行PET－CT检查提示右上肺病变及右侧额叶病变均显示糖高代谢改变，结合病史考虑肺癌脑转移。既往史：23年前曾行单侧卵巢切除术，无其他疾病。
例1．患者，女，58岁，因反复头晕2年伴恶心呕吐1个月于2017年4月14日入院。入院前胸部检查提示：右上肺后段占位病变，考虑肺癌。头颅MR提示：右侧额叶占位病变，周围脑组织水肿显著。后行PET－CT检查提示右上肺病变及右侧额叶病变均显示糖高代谢改变，结合病史考虑肺癌脑转移。既往史：23年前曾行单侧卵巢切除术，无其他疾病。
入院后实验室检查提示纤维蛋白原（Fib）1.32g/L，凝血酶时间（TT）22.1s，部分凝血活酶时间（APTT）13.6s，凝血酶原时间（PT）9.7s，D－二聚体1.07μg/mL。血常规提示白细胞13.12×109·L－1，中性粒细胞11.3×109·L－1，尿常规提示葡萄糖3+（17mmol/L），酮体2+（4mmol/L）。肿瘤标志物仅糖类抗原72－4轻微升高（8.9U/L）。乙型肝炎两对半及肝炎四项均未见异常。生化33项（肝功能+肾功能+脂糖+电解质+炎症）提示尿素氮9.4mmol/L、空腹血糖9.12mmol/L、糖化血红蛋白7.2%、总胆固醇高9.72mmol/L、三酰甘油2.26mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇6.02mmol/L、血清淀粉样蛋白93.9mg/L，其余未见明显异常。
拟行手术切除颅内转移性肿瘤，但其Fib低，会显著影响术中止血。予以补充Fib，连续2周，0.5g/d；复查血Fib仍较低，继续3d连续输入Fib，1g/d，直至正常后，行开颅手术全切除颅内肿瘤。术后未予补充Fib，多次反复检测凝血指标变化，Fib一直维持在正常范围。术后病理：中分化腺癌，符合肺来源。
例2．患者，男，49岁，因视物模糊2年，加重3个月于2017年6月12日入院。头颅MR显示巨大垂体腺瘤。既往无特殊病史。
入院后实验室检查提示Fib0.79g/L，TT27.4s，APTT26.7s，PT11.8s，D－二聚体0.12μg/mL。血常规（－），尿常规（－），肿瘤标志物仅糖类抗原72－4轻微升高（11.67U/L）。乙型肝炎两对半及肝炎四项均未见异常。生化33项（肝功能+肾功能+脂糖+电解质+炎症）提示谷丙转氨酶74.1U/L、总胆固醇7.41mmol/L、三酰甘油2.43mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇5.73mmol/L、血清淀粉样蛋白高，其余未见明显异常。脑垂体激素提示促甲状腺素升4.9uIU/mL，甲状腺素游离T32.19pmol/L，游离T49.5pmol/L。
拟行手术切除肿瘤，但其Fib低，先予以补充Fib，手术前9d输入Fib1g/d，复查血Fib仍较低，术前3d开始连续输入Fib，1g/d至正常。于2017年6月22日经蝶手术全切除颅内肿瘤。同样术后未予补充Fib，反复多次检测凝血指标，Fib一直维持在正常范围。同时甲状腺激素及促甲状腺素也基本恢复正常。术后病理为垂体腺瘤，TSH（部分+）、FSH（+）。
讨论
恶性肿瘤患者常引发血液的高凝状态，Fib显著升高，而良性肿瘤患者的血凝状态与常人无异。但脑肿瘤引起血浆Fib显著降低的病例极少见，查阅国内外文献报道极少。广东同江医院曾报道1例，该脑肿瘤患者术前血浆Fib低至0.8g/L，术前麻醉穿刺时候发现止血困难方才进行外源性补充，开颅手术过程中又因止血困难多次补充血浆Fib，手术后未经外源性补充，多次复查血浆Fib接近正常，该研究作者认为血浆Fib降低的原因为原发性低纤维蛋白原血症，但也有可能是继发性低纤维蛋白原血症，因为肿瘤因素去除后Fib恢复正常。
在其他部位肿瘤合并低纤维蛋白原血症的仅有少量文献报道，考虑为继发性低纤维蛋白原血症。本研究报道的2例脑肿瘤患者均考虑是继发性低纤维蛋白原血症，原因是术前血浆Fib经多次补充仍偏低，短暂地停止补充外源性Fib，复测血浆Fib即再次减低，而去除脑肿瘤因素（手术全切除颅内肿瘤）后未经外源性补充，其血浆Fib立即恢复正常。Fib降低的原因主要有肝脏合成减少、药物导致、原发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进。广东省人民医院回顾性分析257例Fib降低的患者，发现有23.35%是肿瘤患者，这些患者往往D－二聚体升高（大于0.4μg/mL），但也有一些纤溶亢进的D－二聚体未升高。
例1除Fib降低外，其D－二聚体（1.07μg/mL）显著升高，表明继发性纤溶亢进可能性大。例2D－二聚体没有升高，根据文献可能是巨大垂体腺瘤引起甲状腺激素降低进而引起Fib降低，切除肿瘤后甲状腺激素恢复正常，所以Fib也恢复正常，这也能反过来印证这种关系的成立。本研究2例患者的诊治过程给我们启示：脑肿瘤患者合并血浆Fib降低，一方面需要积极查找原因，同时要在补充外源性Fib直至接近正常，再手术，避免术中止血困难；另一方面切除肿瘤之后纤维蛋白原很可能会马上恢复正常，需要注意检测。这可能是继发于脑肿瘤的低纤维蛋白原血症的一个特点。
原始出处：
刘克君,陈正和,柯超,陈忠平.脑肿瘤引起低纤维蛋白原血症2例的处理[J].广东医学,2018,39(12):1920.
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