腹腔镜胃减容术置入Bougie胃支撑管导致有创动脉血压异常一例

2019-09-08 乔霖 李昭 临床麻醉学杂志

患者女,26岁,既往体健。因体重进行性加重于全麻下行腹腔镜袖套胃切除术,身高170 cm,体重100kg,BMI34.60kg/m2,MallamptiⅢ级。患者既往高血压和糖尿病史,意识清楚,自主体位。发育正常,颈部脂肪堆积,营养过剩。伴有睡眠呼吸暂停综合征。术前禁食。

患者女,26岁,既往体健。因体重进行性加重于全麻下行腹腔镜袖套切除术,身高170 cm,体重100kg,BMI34.60kg/m2,MallamptiⅢ级。患者既往高血压糖尿病史,意识清楚,自主体位。发育正常,颈部脂肪堆积,营养过剩。伴有睡眠呼吸暂停综合征。术前禁食。
 
患者入手术室后,开放外周静脉通路,局麻下行右侧桡动脉穿刺置管并监测有创动脉压。全麻诱导:麻醉药物剂量按照瘦体重计算,即瘦体重=实际体重×(1-体脂率)。充分给氧去氮后静脉注射咪达唑仑2mg、丙泊酚200mg、芬太尼0.2mg、顺式阿曲库铵25mg,于可视喉镜下插入7.5#气管导管,纤维支气管镜确认。
 
患者入室HR 81次/分,BP 134/86mmHg,SpO2 97%。诱导后HR 64次/分,BP 121/77mmHg,SpO2 100%。麻醉机维持呼吸,VT600ml,RR 12次/分,Ppeak 30~34 cmH2O,FiO2 50%。术中给予丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1,间断推注顺式阿曲库铵维持麻醉。分离大弯,经口插入Bougie胃支撑管,明确Bougie胃支撑管置于胃体内后有创动脉血压提示动脉波形消失,HR 73次/分,BP 62/33mmHg,右侧SpO2 99%,暂停手术操作。
 
左上肢袖带测BP 128/85mmHg,肝素水冲动脉导管,回抽动脉血通畅,触摸右侧肱动脉无搏动,触摸左侧肱动脉及桡动脉提示搏动正常,双侧颈内动脉搏动正常。更换动脉导线,动脉波形未恢复,考虑Bougie胃支撑管所致,故拔出Bougie胃支撑管,有创动脉血压及波形恢复,再次插入Bougie胃支撑管,右侧动脉血压及波形消失,术中超声提示双侧颈内动脉充盈正常,HR 75次/分,BP 129/82mmHg,SpO2 99%,患者生命体征稳定,考虑Bougie胃支撑管局部压迫血管所致,继续手术,手术过程顺利,手术时间150min,术毕自然苏醒,给予新斯的明和阿托品拮抗,拔管顺利,患者未诉明显特殊不适。术后3d出院。
 
讨论 
 
胃袖状切除术是将包括胃底在内的70%胃组织行袖状切除,其大致步骤为采用腹腔镜的方式,分离胃大弯,置入Bougie胃支撑管起引导作用,应用切割闭合器沿胃长轴方向切除大部分胃壁,剩余胃腔呈“香蕉状。迷走右锁骨下动脉(Aberrant right subclavian artery,ARSA)又称异位右锁骨下动脉,为主动脉弓部的一种先天畸形,于胚胎时期发生,右锁骨下动脉穿过食管后方。Natsis等在2017年最新统计ARSA发生的概率是0.16%~4.40%,并指出其在主动脉弓异常中最为常见。此种病变仅有10% 出现临床症状,究其原因是ARSA压迫食管所致。
 
王会恩等在做食管平滑肌瘤手术时发现主动脉弓部有一直径0.8 cm的变异动脉,发自主动脉弓左后壁,经食管后方斜向右上走行,考虑为迷走右锁骨下动脉,阻断该动脉后右侧桡动脉搏动消失,BP从120/80mmHg降至55/40mmHg,证实为迷走右锁骨下动脉。本例患者在手术过程中的症状与其一致。Suzuki等在2012年描述了一例存在ARSA的患者行食管超声检查后第2天行上消化道内镜检查显示胃内大量新鲜血液,提示经食管超声探头置入对右锁骨下动脉异常的患者有潜在危险。
 
本例患者在置入Bougie胃支撑管时,出现右侧桡动脉血压消失,右侧肱动脉搏动消失,拔出Bougie胃支撑管后桡动脉血压恢复,肱动脉搏动亦恢复,而左侧桡动脉和肱动脉搏动正常,双侧颈内动脉搏动一致。Bougie胃支撑管与7.5# 气管导管直径相同,但与气管导管比较,硬度强,与普通胃管比较,直径远大于普通胃管。
 
综合文献报道及本病例患者很有可能存在ARSA,在置入Bougie胃支撑管后压迫ARSA而导致右侧桡动脉搏动消失。因此术前应详细了解患者病史,是否合并吞咽困难、呼吸困难等症状。
 
而在术中遇到不明原因的一侧血压下降、脉搏消失时,在排除手术麻醉的原因同时应该测量对侧血压及脉搏,排除变异血管因素造成血压下降的假象,而不应该盲目给予升压药物,从而造成不良后果。同时应密切监测患肢的血供情况,与手术医师沟通,缩短手术时间,预防长时间压迫血管造成的肢体缺血等不良情况的发生。
 
综上所述,患者迷走右锁骨下动脉虽然发生率低,大部分患者没有临床症状,但是在置入Bougie胃支撑管时,由于其位置变异,很可能压迫周围的组织结构,造成血压下降的假象。临床上遇到单侧脉搏消失等症状时,需要警惕有无异位锁骨下动脉发生的可能。
 
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