JAMA Network Open：对于收缩压低于130mmHg的成人，更佳舒张压范围是多少？
2021-02-19 MedSci原创 MedSci原创
研究结果表明，舒张压低于60mmHg可能是有害的，而舒张压在70至80mmHg之间是收缩压低于130mmHg的患者的最佳目标。
高血压是心血管疾病和死亡最重要的可改变的危险因素之一。随着时间的推移，人们对BP的普遍看法发生了巨大变化。Framingham心脏研究的结果表明收缩压是心血管预后的一个更重要的危险因素，将重点从舒张压(DBP)转移到收缩压(SBP)。而对于DBP在心血管风险评估中的作用是否被忽视引发了一些争论。是否存在舒张J形现象，即高DBP和低DBP都可能增加心血管风险，是最有争议的问题之一。
关于舒张J形现象的争论起源于对低舒张压和心肌梗死死亡风险增加的观察。尽管有研究表明舒张压和心血管风险之间存在线性关系，更多的研究报道了舒张J形现象。但似乎可以肯定，极低的舒张压是有害的。2017年美国心脏协会（AHA）高血压指南建议强化血压目标值低于130/80 mmHg，但没有建议DBP的下限。而收缩压急剧降低可能会导致舒张压的过度降低，考虑到潜在的舒张J形现象，治疗的损害-益处方程将转向损害。为避免潜在危害，2018年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南建议所有风险水平患者的最佳舒张压目标为70至80 mmHg。
为了评估收缩压治疗后小于130 mmHg的患者是否存在舒张J形现象，并探讨该患者的安全最佳舒张压范围。研究者进行了相关的试验分析，将14094例患者随机分为强化血压控制(即收缩压和降压120 mmHg)和标准血压控制(即收缩压和降压140mm Hg)两组。以确定收缩压小于130 mmHg时舒张J形现象是否明显；其次，研究在指南推荐的收缩压小于130 mmHg时，安全和最佳舒张压范围。该研究结果近日发表在JAMA Network Open期刊上。
这项队列研究分析了心血管高危患者的结果数据，这些患者被随机分为强化血压控制组或标准血压控制组，在收缩压干预试验（SPRINT）中治疗后收缩压低于130mmHg，并采取措施控制糖尿病血压的心血管风险（ACCORD-BP）。数据收集时间为2010年10月至2015年8月（SPRINT）和1999年9月至2009年6月（ACCORD-BP）。数据分析从2020年1月到5月。
治疗后的舒张压，间隔为＜60、60-70、70-80、80mmHg及以上。主要转归为全因死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合转归。综合心血管结果，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中，是关键的次要结果。
研究结果显示，共有7515名患者（平均[SD]年龄65.6[8.7]岁；4553[60.6%]男性）被纳入该分析。舒张压在70-80mmHg之间时，主要转归、复合心血管转归、非致命性心肌梗死和心血管死亡的风险最低。平均舒张压低于60mmHg与主要转归（危险比[HR]，1.46；95%CI，1.13-1.90；P=0.004）、复合心血管转归（HR，1.74；95%CI，1.26-2.41；P=0.001）、非致命性心肌梗死（HR，1.73；95%CI，1.15-2.59；P=0.008）和非致死性中风（HR，2.67；95%CI，1.26-5.63；P=0.01）的风险显著增加相关。
DBP值为80 mmHg作为参考。观察到经治疗的舒张压与主要结局(P = 0.003)、全因死亡(P = 0.001)和非致死性心肌梗死(P = 0.049)之间的非线性关系。
虽然没有观察到强化降压和基线舒张压之间的相互作用，但结果仍然迫使我们反思，降收缩压治疗潜在的额外好处是否可以抵消舒张压降至60mmHg以下的潜在风险。如果收缩压已经达到目标水平怎么办?使用SPRINT和ACCORD-BP的综合数据，研究者发现，与将舒张压降至70-80mmHg相比，将舒张压降至60mmHg以下与收缩压低于130mmHg的患者心血管风险增加46%相关，提示即使SBP达到目标水平，也存在舒张J形现象。DBP值在70到80mmHg之间是这个患者群体的最佳目标，这一发现值得考虑和进一步研究。
参考文献：Li J, Somers VK, Gao X, et al. Evaluation of Optimal Diastolic Blood Pressure Range Among Adults With Treated Systolic Blood Pressure Less Than 130 mm Hg. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e2037554. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.37554
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