过度医疗：早期肺癌的治疗“看似步步规范，实则处处过度！”

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前言：真希望这类情况只是今天愚人节的玩笑，而不是真实发生的。早期肺癌的诊疗在许多大的医疗中心，看似规范无比，高精尖与高大上，但若扒开华丽的外衣，其实满是检查与手术方式的过度。很多时候“以患者为中心”或许只是一句口号！怎么会这样？何以如此？值得大家深思。

病史信息：

基本信息： 

女性， 53岁 。

疾病描述：

患者2025年4月体检发现肺结节，最大1.1cm于左肺，并多发结节（之前十几年未体检）。2025年5月中旬住院手术，行肺段切除该最大结节，术后病理浸润性肺腺癌，高分化。2025年9月/2025年12月/2026年3月初按期复查。想请叶主任针对历次CT 情况，对术后情况进行评估，2026年3月CT 报告显示手术部位实变条索范围增大，左残肺胸膜下片状磨玻璃密度影，请叶主任评估该情况是复发了么？后续我们该如何处理。另，其他结节情况和处理措施，请主任一并对比评估。

影像展示分析：

先来看术前2025年5月时的影像：

病灶位于左上叶，靠近叶间裂，混合密度，边缘毛糙不平，灶内实性成分明显，整体轮廓与瘤肺边界清。

实性成分收缩力不强，不太致密。边上均有磨玻璃成分，轮廓与瘤肺边界清。

叶间裂略受牵拉，表面有少许浅分叶征。

术后病理是浸润性腺癌，贴壁60%，腺泡状40%，淋巴结扫了27枚，均阴性。

再来看术后2025年9月时复查的情况：

右下叶胸壁处实性病灶，有血管走向病灶，宽基底与胸壁接触。

左肺实性不规则结节，边缘不光滑。

再看2025年12月复查时左肺原术区的情况：

术区条状高密度影，余肺膨胀良好。

再看2026年3月复查时的影像：

左肺底斑片影，缺乏收缩力与膨胀性，周围不清爽，考虑炎性或术后改变可能性大。

术区较前次说不上显著变化呀，总体略有收缩。

右下病灶已经基本不见，只留少许异常了。

左下阴影也有缩小，条状，像良性增殖灶或慢性炎可能性大些。

我的意见：

我的想法：1、原发病灶这么小，边上还有磨玻璃成分，术后病理也是贴壁与腺泡型，没有高危因素和高危亚型，我觉得真早期可能性大，转移复发的概率低。2、术后每3个月复查太频繁了，指南上建议早期肺癌术后3-6个月复查，我认为病期越早越可间隔长点。倾向于2年内半年复查，2-5年间6-9个月复查，五年后9-12个月复查。3、术区说不上显著增浓，下部斑片影考虑炎性可能性大，不能先考虑转移。意见供参考！

后续交流：

针对术前左上这个病灶，它是挺典型恶性的影像，由于密度不纯且靠近胸膜，是要考虑浸润性腺癌的，但同时由于仍有明显磨玻璃成分，且大小在2厘米以内，按指南意见是优选亚肺叶切除的。指南的表述是若含磨玻璃成分强烈推荐亚肺叶切除，首选肺段切除；若是磨玻璃成分为主则推荐楔形切除。按我自己提的真早期与伪早期理论，则个人是首选楔形切除加淋巴结采样。

所以我告诉结友，若是我来定，楔形切除加淋巴结采样就可以。

交流过程中得知：1、做的是机器人辅助肺段切除；2、从病理报告上看清扫淋巴结非常彻底，达27枚；3、术后复查是每三个一次在进行。我问为什么要机器人做，多花那么多钱？结果居然说是因为主刀医生最近的排期是机器人！我是在市级医院，还真不知道居然医生是否做机器人手术是有排期的，而不是按患者的需要来定的！

感悟：

今天分享的这位结友是在一全国著名的某医院做的，看其治疗与随访过程无比规范。对照指南来看一下：

指南上说2厘米以内，淋巴结阴性含磨玻璃成分的非小细胞肺癌，强烈考虑亚肺叶切除，首选肺段切除；以磨玻璃成分为主的1A期周围型肺癌推荐楔形切除。我无法确定今天这个左上病灶是否可以认定磨玻璃成分为主，AI才比较准确，所以选择肺段切除完全符合指南精神。但从事后病理结果来看，显然60%的贴壁成分，还是贴壁为主型或磨玻璃为主的，如果当时选择楔形切除同样可行，而且效果一样！此为符合指南却隐形过度之一。

指南上说开胸与微创手术均可，外科医生可自主选择，胸腔镜（包括机器人辅助）安全可行，围手术期安全性优于开胸，所以在技术可行且保证根治性的前提下是推荐胸腔镜手术的。所以选择机器人辅助下的胸腔镜切除同样符合指南精神，而且是高精尖的设备与技术。但在治疗效果一样的情况下，本身又是常规普通的肺段切除，而非胸内操作异常复杂，普通胸腔镜难以顺利完成而机器人辅助有明显优势的情况下，让患者多花4、5万自费的钱做机器人真的是以患者为中心，是为病人着想吗？此为符合指南却隐形过度之二。

淋巴结清扫的标准指南上说至少包括三组纵隔淋巴结（必须包括第7组），今天这个病例是左侧，推荐清扫4L、5、6、7、8、9组。肺叶特异性清扫左上叶是推荐4L、5、6、7组。所以本例手术的淋巴结清扫非常到位，无比完整与彻底。但回头看含磨玻璃成分，才略大于1厘米的早期肺癌，又是贴壁为主的，指南中表述也说淋巴结转移概率极低，选择采样1-3组也可以。虽教科书式的淋巴结清扫，但事实上做的是无用功，还增加了许多创伤，增加术后淋巴漏或渗出较多的可能性。此为符合指南却显隐形过度之三。

再来看术后随访，指南上说Ⅰ～Ⅱ期初始外科手术后，前三年3-6个月随访一次，吸烟情况评估，病史以及体格检查，胸部CT平扫或增强。所以医生让其每三个复查也是符合指南精神的。所以已经于2025年9月、2025年12月、2026年3月查了三次了。也是非常符合指南精神的，只是指南上3-6个月，医生选择了3个月而已。但试问一个略大于1厘米，贴壁60%，淋巴结全阴，没有高危因素与高危亚型的早期肺癌，真有必要每三个月复查吗？是怕转移，还是怕新发，还是只是机械的套用指南？指南的推荐之所以有3-6个月的范围变动，目的也是有的可三个月，有的可六个月，那显然简单理解可以Ⅰ期的6个月，Ⅱ期的3个月。而这样Ⅰ期里面的Ⅰa2的，而且贴壁为主型的，当然应该6个月，甚至9-12个月复查也不会有什么关系的。所以随访的决策仍是符合指南精神却是隐形过度之四。

我对于肺结节与肺癌的诊疗，个人的想法与理念总觉得应该是：

一是诊断的准确性：诊断不对，方向都错了，手术再流畅漂亮也是白搭；该开的不开则又延误病情、影响预后
二是手术的理念：我自己觉得真早期与伪早期理论是比TNM分期更能解释临床现象的理论。我们无法确切知道真还是伪早期，但用此理论来解释与决策手术方式、术后辅助治疗与否、术后随访策略等，非常有意义，逻辑性强；
三是对于真早期患者，以最小创伤（楔形切除）解决最主要的问题（多发结节时的抓大放小或有风险结节的切除）是更前瞻性的理念。大医院或许多非常有名厉害的外科大佬，过于流水线形式，而且喜欢往“大”做，高精尖与高大上都往病人身上堆。真早期且外周做那些机器人肺段、亚段、联合亚段、联合肺段切除干嘛？费用高几倍、肺切了更多、手术本身风险与并发症也更大更多。
四是要有全局观：伪早期多切解决不了复发转移的问题。在内科治疗手段增多且效果显著的情况下，外科手术在局部晚期肺癌治疗中的权重就应该下降。生活质量、机体创伤与生存期的权衡是应该考虑的问题。

今天分享的这个病例，对照指南处处无比规范，却又深扒之后处处是显得过度检查与治疗的范畴。这没有错，但这让人心里堵的慌！何以这样？何以明明符合指南，我却觉得痛惜、无奈、无助与胸口有点闷？