病例分享：肺多发结节有实有磨，如何确定主病灶？该切了没有如何确定？要不要顺带切掉次要的？

前言：肺多发结节是相对最为混乱的领域，在本身肺结节的诊疗较为混乱的情况下，多发结节是其中更乱的。因为指南太笼统、规定不具体、临床可操作性不强，而不同医生的把握与理解又不一致。今天分享的这个病例就是多发结节的，其中有的十分微小的磨玻璃结节，也有相对大一点的混合磨玻璃结节，更有实性结节与钙化结节，也就是说性质可能各不相同。我们如何确定风险最高的主病灶、如何决定手术与否、手术时要不要顺带切除相对次要的病灶？这都是问题，都可能没有完全一致的答案。我们是如何来考虑的，且看今天的分享。

病史信息：

主  诉：

发现肺部阴影半年。

现病史：

患者半年前至社区体检发现肺部阴影，当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。定期复查，1月前患者至杭州市肿瘤医院复查肺结节CT靶重建+结构化报告提示左肺上叶（SE4，IM228）结节，考虑MIA，请结合肺结节门诊意见；左肺下叶（SE4，IM236）、右肺上叶（SE4，IM151）、右肺下叶（SE4，IM294）小结节，AAH或AIS考虑，请结合肺结节门诊意见；余肺内结节，建议年度复诊，LUNG-RADS 2；两肺上叶不均匀肺气肿、肺大泡。纵隔稍大淋巴结。心包右缘结节灶，建议进一步检查。附见：部分椎体及肋骨高密度结节灶；甲状腺多发结节灶，肝内囊性灶、结节灶，建议进一步检查。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先来看非薄层影像上较为明显的病灶：

病灶1：右上叶靠后胸壁淡磨玻璃结节，有微小血管贴边，整体轮廓较清，没有实性成分；

病灶2：左上叶实性结节伴长毛刺。

病灶3：左上叶磨玻璃结节较淡，但有血管进入，与胸膜之间存在间隙。

病灶4：左下叶背段淡磨玻璃结节，轮廓也清。

病灶5：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓清，没有实性成分。

再来看薄层上有何不同以及有没有其他结节：

病灶1：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大；

病灶2：左上叶前胸壁胸膜下微小结节，密度略显高，但太小，考虑肺泡上皮增生或慢性炎或增殖灶均有可能；

病灶3：左上叶微小磨玻璃结节，很淡，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大；

病灶4：左上叶高密度实性结节，边缘光滑，密度很高，良性可能性大。

病灶5：右上叶很淡的磨玻璃结节，有血管贴边，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；

病灶6：左上叶实性结节伴长毛刺，考虑良性可能性大。

病灶7：右上叶微小结节，轮廓较清，少许肺泡上皮增生或少许纤维增生均可。

病灶8：左上叶胸膜下微小结节，边缘感觉略糊，但有胸膜间隙征，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶9：左上叶微小小磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大；

病灶10：左上叶磨玻璃地节伴空泡征，表面不平，边缘毛糙，有分叶征。考虑不典型增生或原位癌可能性大。

病灶11：左下叶背段磨玻璃结节，轮廓与边界清，有微小血管进入，胸膜间隙存在，考虑肺泡上皮增生可能性大；

病灶12：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清，有血管贴边，考虑肺泡上皮增生可能性大；

病灶13：右下叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大；

病灶14：右下叶近膈面微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，伴有小空泡征，考虑肺泡上皮增生可能性大。

再来看主要几处病灶的靶重建图像：

右上病灶A：

磨玻璃密度伴边缘略显毛糙，没有实性成分，没有影响邻近血管。

有小血管征，中间似有微小空泡，表面有细毛刺征，整体轮廓与瘤肺边界清。

有微小血管贴边，灶内无实性成分。此灶考虑不典型增生可能性较大，由于没有实性成分，近期风险仍不大。

右下病灶B：

密度淡有血管进入穿行，血管略有增粗，结节密度仍很淡。

血管进入明显，结节密度低，轮廓与边界清。

病灶有血管进入，灶内密度不是太均匀，轮廓清。

边缘毛糙，中间小空泡征，血管贴边。此灶考虑不典型增生或原位癌可能性大，近期风险应该仍不大。

左上病灶C：

病灶实性，不规则，边上有淡磨玻璃成分。

实性部分密度很高，边上少许磨玻璃成分淡且轮廓显糊，毛刺较长。

棘突明显，血管可见，实性成分边缘似乎较平，收缩力不强。

病灶边上血管多，邻近胸膜下还有边缘很光滑的实性结节。

血管较粗，结了密度高，边缘模糊。邻近实性结节边缘很光。

邻近这处灶内有钙化，说明是肉芽肿性慢性炎，这样的话，红色圈起来的病灶出是慢性炎或肉芽肿的可能性就大了一些。

病灶边上模糊不清爽，整体感觉像炎性。

毛刺长且不锐利，实性成分密度很高（是不是将要钙化）。这个病灶总体感觉不像恶性，由于密度过高，边上太不清爽，又有钙化的卫星灶，毛刺过长且不锐利，膨胀性不够，收缩力不强（毛刺只是纤维条索似的）。

左下病灶D：

磨玻璃密度，轮廓与边界清，胸膜间隙存在。

微小血管进入，与胸膜之间存在间隙，灶内密度仍纯。

有小血管进入，密度较淡。

边缘毛糙，密度淡，整体轮廓与瘤肺边界清。此灶也是肿瘤范畴的，但由于没有实性成分，以不典型增生或原位癌可能性大，近期风险仍不高。

左上病灶E：

整体轮廓清，灶内有空泡征，表面不平有浅分叶。

灶内有细支气管扩张，轮廓清，瘤肺边界清楚。

灶内有少许偏实性成分，边上有血管贴上去，灶内有细支气管扩张。

血管进入并异常增粗，血管壁显得有些毛糙。

混合密度，毛刺明显，整体轮廓清。

边缘毛糙与细毛刺，邻近细支气管扩张通气。

密度不纯，表面不平，边缘毛糙。

有微小血管进入，灶内空泡，表面不平不光滑。

血管进入与略增粗，灶内空泡征明显，浅分叶明显，整体轮廓与边界清。

密度欠均，表面不平，灶内细支气管扩张。此灶相对来说一是考虑恶性范畴，二是密度不纯有偏实性成分，三是有明显进入并异常增粗且表面分叶，灶内空泡。从影像上来看，要考虑微浸润性腺癌可能性大。

临床考虑与决策：

患者两肺多达至少14处结节，其中病多数是微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。相对主要的是后面靶扫描重建过的几处。由于病灶E考虑微浸润性腺癌可能性大，而且位置能楔形切除，随访存在一定的风险，倾向于局部楔形切了为妥。而病灶D虽仍淡且纯，风险小，但它也在很边上的位置，顺带切除方便，可以考虑同期切除。病灶C由于倾向良性，而且若要切除肺组织损失相对较多，所以倾向暂不处理仍随访。当然若均不手术，则需要半年到九个月复查随访，病灶E若实性成分增多进展，仍得切除的。我们更倾向于手术，因为有血管进入并异常增粗，随访近年仍要进展仍不得不手术的概率比较大。而且右侧病灶如果有进展也得手术，左侧先切除主要的有一定风险的，可以拉长两次手术的时间间隔，利于机体恢复。

最后结果：

经过与结友及家属的充分沟通，决定左侧病灶D与病灶E予以单孔胸腔镜下微创切除。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其手术：

术后病理两处均是原位癌。

感悟：

今天这个病例的分享涉及不同密度病灶的影像诊断分析，以及主次病灶的界定和是否手术的利弊权衡考虑。虽然事后看病理是原位癌似乎开早了，但在影像上，我们发现病灶D与病灶E是明显不同的表现，怎么病理却是一样的？这也说明肺结节术前诊断的复杂性和不确定性。正如我一直强调的一样，我们需要淡化术后病理类型，而从风险高低来考虑是否手术。而风险高低的评估当然密度很重要。病灶E有前述倾向危险性高的影像表现在，加上位置在边上，切除组织少，恢复快，利弊权衡仍是值得的。此外今天这个病例的分析还是想让大家了解我们为什么不认为实性的病灶C是主病灶，从影像细节上我们是如何考虑的，希望我们的判断是正确的，也希望思路是对的。