JNNP:真实世界中抗凝时机对预后的影响

2019-05-31 杨中华 脑血管病及重症文献导读

口服抗凝剂(Oral anticoagulation,OAC)被推荐用于非瓣膜房颤缺血性卒中患者的二级预防,但是急性缺血性卒中或 TIA 发生后 OAC 使用的最佳时机尚不清楚。

口服抗凝剂(Oral anticoagulation,OAC)被推荐用于非瓣膜房颤缺血性卒中患者的二级预防,但是急性缺血性卒中或 TIA 发生后 OAC 使用的最佳时机尚不清楚。在房颤相关急性缺血性卒中中,早期复发的风险为每天0.4%-1.3%。房颤相关缺血性卒中往往比其他病因卒中更加容易残疾和死亡,住院时间和花费更高,因此预防早期复发是临床的挑战。OAC 对 AF 患者的长期卒中预防非常有效,但是急性房颤相关卒中的安全性和净获益尚不清楚。

卒中最初几天开始 OAC 可以预防卒中复发,但是会增加症状性颅内出血的风险,包括脑梗死出血转换(估计前七天为9%),因此不确定何时应该启用 OAC 治疗。最近的观察性研究(大部分为华法林或其他维生素 K 抑制剂)发现房颤相关缺血性卒中90天内缺血性卒中复发的风险未8-10%,症状性颅内出血的风险未2-4%。当前指南未对急性房颤相关卒中后启用 OAC的时机做出明确推荐:美国指南推荐在14天内启用 OAC 是可行的。14天延迟很可能出自于欧洲房颤试验(European Atrial Fibrillation Trial),在这个试验中14天内抗凝的比例仅为43%,同时大部分出血转换(大部分基于 CT)发生在缺血性卒中14天内。欧洲心脏学会指南推荐应该根据梗死的大小分别于发病1、3、6、12天开始 OAC(基于专家共识)。当前应该指南认为残疾性(disabling)卒中应该延迟两周开始 OAC,其他卒中不应迟于14天。实际上,当前关于非维生素 K 口服抗凝剂(直接口服抗凝剂,DOAC)试验已经把缺血事件发病7-14天一直到30天的患者排除在外。

很多回顾性和观察性研究探讨了急性卒中早期 OAC(特别是 DOAC)的疗效,提示早期 OAC 与卒中事件或死亡的高发率无关,目前也有一些随机对照试验正在探讨急性缺血性卒中早期OAC 的安全性和有效性。

2019年3月来自英国的David J Werring等在 JNNP 上公布了他们的多中心队列研究(CROMIS-2试验事后分析)结果,目的在于探讨 OAC 的时机与90天临床预后的关系。

纳入的患者来自于 CROMIS-2试验(前瞻性观察队列研究),共1490例缺血性卒中或 TIA 合并房颤患者,并采用 OAC 治疗。主要复合终点包括发病90天 TIA、卒中(缺血或出血)或死亡。比较了早期开始 OAC(0-4天)和延迟开始 OAC(>=5天)的作用。

该分析纳入了1355例患者,平均年龄76岁,女性占43%。358例(26%)早期开始 OAC治疗,997例(74%)延迟(或未开始)OAC 治疗。延迟组和早期组90天事件率分别为5%(2例颅内出血,18例缺血性卒中或 TIA,31例死亡[3例死亡与新发卒中有关])和2%(5例缺血性卒中或 TIA,2例死亡)。在调整分析中,延迟 OAC 与复合终点无关(adjusted OR 1.17, 95% C I 0.48 to 2.84, p=0.736)。

最终作者认为在调整分析中,与延迟 OAC 相比,房颤相关急性缺血性卒中或 TIA 后早期 OAC与90天复合终点率(卒中、TIA 或死亡)差异无关。另外作者认为,尽管调整了基线因素,早期和延迟 OAC 组的基线特征仍然存在差异;需要随机对照试验评价 OAC 的时机。



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