超快通道麻醉改良Morrow术患者术后恶心呕吐的危险因素分析

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【论著】

不同手术及麻醉方式患者术后恶心呕吐（PONV）的发生率及危险因素不同，随着微创化心脏手术和超快通道麻醉（UFTA）的高速发展，研究该类患者PONV相关危险因素并采取针对性预防措施显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1　一般资料

本研究选择择期行胸腔镜下改良Morrow术的患者406例，年龄≥18岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ~Ⅳ级。排除标准：病历缺失严重或因其他各种原因无法获得，手术同时合并其他术式（主动脉瓣置换术及二尖瓣置换术等）。根据护理记录单上记录是否发生PONV将患者分为PONV组（82例）和非PONV组（305例）。

1.2　麻醉方法

1.2.1　麻醉访视和术前准备

于手术前1 d对患者行麻醉评估及术前宣教，缓解紧张焦虑情绪，嘱患者禁食、禁饮8 h。患者入室后常规监测心电图、血压、血氧饱和度，行动脉穿刺。

1.2.2　麻醉诱导

经静脉给予依托咪酯乳剂注射液0.15 mg/kg、丙泊酚注射液1 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液0.2~0.5 μg/kg及苯磺顺阿曲库铵0.3~0.5 mg/kg。可视喉镜下插入气管导管，行机械通气。参数设定为吸入氧浓度50%~80%、潮气量6~8 ml/kg、呼吸频率10~12 次/min、吸呼比1∶2、维持呼气末二氧化碳分压35~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉诱导后行右侧颈内静脉穿刺置管开放静脉通路；再行胸壁筋膜平面阻滞，神经阻滞药液配为0.375%罗哌卡因20 ml+右美托咪定1 μg/kg。

1.2.3　麻醉维持

使用靶控输注模式行全凭静脉麻醉，经中心静脉持续泵注丙泊酚注射液150~250 μg·kg−1·min−1、瑞芬太尼0.1~1.0 μg·kg−1·min−1。术中维持脑电双频指数40~60。根据血流动力学指标、呼吸参数及手术操作需要，分次静脉输注枸橼酸舒芬太尼注射液0.1~0.2 μg·kg−1·次−1，总使用量控制在1.0~1.5 μg/kg。在主动脉阻断时和主动脉开放时分别追加苯磺顺阿曲库铵0.1~0.2 mg/kg。根据手术进程适时停用麻醉维持药物。手术全程不使用吸入麻醉药。

1.2.4　拔除气管导管和术后随访

术后按指标判别患者苏醒情况，待完全清醒、充分鼓肺后拔除气管导管。所有患者术后常规连接静脉镇痛泵。药液配置：枸橼酸舒芬太尼200 μg、右美托咪定100 μg、昂丹诺司琼0.25 mg稀释至200 ml，无背景剂量，单次给药3 ml，锁定时间20 min，1 h最大给药量15 ml。术后由护士对患者进行疼痛评估及PONV记录。术后采用数字分级评分法（NRS）进行镇痛评分，如果NRS评分>3分，给予曲马多进行补救性用药。

1.3　数据收集

根据PONV管理指南及相关文献，利用患者电子病历系统收集患者相关资料。记录患者的一般资料：年龄、性别、ASA分级、体重指数（BMI）、既往史（包括手术史、吸烟史、高血压史、肺动脉高压史、冠心病史）。术中及术后资料：主动脉阻断时间，麻醉时间，手术时间，拔管时间，术中总入量，术中舒芬太尼用量，昂丹司琼、糖皮质激素及新斯的明的使用情况，术后NRS评分>3分及术后补救性用药情况等。

2 结 果

共获取406例梗阻性肥厚性心肌病（OHCM）患者资料，其中7例术中合并二尖瓣置换术、8例术中合并主动脉瓣置换术、3例术后材料不全，上述18例患者被排除，最终纳入387例患者。82例（22.1%）患者发生PONV。

2.1　两组患者一般资料、术中及术后资料比较

性别、BMI、吸烟史、新斯的明使用、主动脉阻断时间、术中舒芬太尼用量、麻醉时间，两组患者差异有统计学意义（均P<0.05）。而两组患者年龄，手术史，高血压史，肺动脉高压史，冠心病史，ASA分级，糖皮质激素（地塞米松及甲基强的松龙）、昂丹司琼的使用，术中总入量，手术时间，拔管时间，术后NRS评分>3分及术后补救性用药等，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

2.2　多因素logistic回归分析

将BMI、吸烟史、性别、新斯的明使用、主动脉阻断时间、术中舒芬太尼用量、麻醉时间等纳入多因素logistic回归分析；结果显示，女性和新斯的明使用是PONV的独立危险因素（表2）。进一步筛除干扰因素后，将性别和新斯的明使用带入多因素logistic回归分析得出女性［比值比（OR） 2.855，95%置信区间（CI） 1.727~4.720，P<0.001）］、新斯的明使用（OR 1.734，95%CI 1.037~2.900，P=0.036）是PONV的独立危险因素（表3）。

3 讨 论

本研究结果显示，在UFTA下经右侧小切口行改良Morrow术的患者有82例（22.1%）发生PONV，且女性、新斯的明使用是发生PONV的独立危险因素。浙江省人民医院于2021年8月成功实施胸腔镜下右侧腋下小切口改良Morrow术，并与UFTA相结合，于手术室完成气管拔管，从而促进术后快速康复。

本研究结果显示，女性是UFTA改良Morrow术患者PONV的独立危险因素。这可能是由体内激素水平不同导致，女性体内雌激素、黄体酮等激素水平较高，且激素波动较大，可能影响PONV的发生。女性更容易受情绪影响，对心脏大手术产生焦虑情绪，导致PONV发生率增高。肥胖症在OHCM患者中的患病率更高，女性体脂比例较高，脂溶性麻醉药物分布容积更大，代谢时间延长，使PONV发生率增高。在临床实践中，医护人员应注重女性患者这一高危群体，询问既往有无恶心呕吐史，早期预防。

本研究结果显示，新斯的明使用是UFTA改良Morrow术患者PONV的独立危险因素。新斯的明的毒蕈碱作用可间接刺激呕吐中枢，并通过迷走神经诱发PONV。改良Morrow术在体外循环下进行，具有时间长、阿片类药物及肌松药用量相对增多、术后血流动力学不稳定等特点，可协同增强新斯的明的胃肠道抑制作用。目前推荐对PONV高风险的患者推荐采用舒更葡糖钠替代新斯的明拮抗肌松。舒更葡糖钠能否降低PONV发生率仍需进一步探究。

本研究结果显示，接受UFTA改良Morrow术患者PONV的发生率为22.1%，与既往快通道心脏手术中PONV发生率及本团队前期报道的数据基本一致。值得关注的是，本研究发现某些传统认知中的PONV影响因素在此队列中并未呈现显著作用。首先，吸烟史在本研究中并未表现为PONV的保护因素。以往认为烟草中尼古丁可诱导肝脏细胞色素P450酶活性升高，从而加速吸入麻醉药的代谢，降低PONV风险；然而本研究采用全凭静脉麻醉，未使用吸入麻醉药物，这可能是吸烟史未能发挥保护作用的原因之一。其次，阿片类药物用量与PONV发生率无显著关联，可能与本研究复合应用神经阻滞有关，该策略显著减少了术中及术后补救性阿片类药物用量。此外，手术时间延长并未增加PONV的发生风险，可能因为本研究中手术为单一术式且由同一位经验丰富的外科医师操作，手术时间波动较小。

本研究存在以下局限：本研究为单中心、回顾性研究，数据收集依赖于已有的信息，无法避免信息不完整或记录偏差，对结果的准确性和可靠性构成挑战；本研究样本量偏小，可能导致一些贡献相对较小的危险因素被低估，降低logistic回归分析的检验效能。

国际麻醉学与复苏杂志,2026,47(01):18-22 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20250924‑01409