高血压与慢性肾脏疾病

高血压是全球范围内最常见的慢性病之一，是卒中、心肌梗死、血管疾病和慢性肾脏病（CKD）的主要危险因素。高血压多数为环境或遗传原因引起的原发性高血压，也可能是继发性高血压。长期高血压可能带来许多并发症，包括肾功能损害，最终将导致终末期肾脏病（ESRD）。那么，在高血压肾病上，如何进行诊断，如何识别高血压急症的肾功能损害，如何进行治疗药物的选择…？以下，我们就此讨论。

高血压肾病的诊断依据

根据高血压肾病诊断和治疗中国专家共识2022版，高血压的诊断依据包括：

①在确诊高血压之后的病程中（5~10年）逐渐发现患者肾功能异常或出现蛋白尿（微量或轻中度蛋白尿）；

②有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠心病和外周血管疾病等；

③相对正常的尿沉渣，镜检时有形成分较少；

④排除其他导致肾病的原因；

⑤肾活检病理符合高血压引起的肾小球动脉硬化。

高血压急症的肾功能损害识别

评估高血压急诊（通常收缩压≥180mmHg）时，电解质和肌酐水平被用于识别肾功能损害。此外，尿液分析可检测患者有无血尿或蛋白尿，而尿液显微镜检查可以用于检测尿液中的红细胞以及红细胞管型。

高血压引起的慢性肾功能损害的治疗药物的选择

对于高血压合并CKD或蛋白尿的患者，ACEI或ARB是最常推荐的治疗方法。对于心力衰竭、近期心肌梗死和蛋白尿性肾病患者，ACEI/ARB可降低不良事件以及死亡风险。

在我国指南中，β受体阻滞剂仍然是高血压的一线用药，适用于心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速明显的高血压肾病患者。对于高血压引起的慢性肾功能损害，如无禁忌，则首选的β受体阻滞剂为卡维地洛。

中国指南推荐估算肾小球滤过率（eGFR）＞30ml/min/1.73㎡的高血压肾病，特别是使用ACEI/ARB控制血压或尿蛋白效果不理想时，尤其适合合并糖尿病及心脑血管疾病的患者使用醛固酮受体拮抗剂。但需注意对eGFR的评估以及监测肾功能和血钾。

噻嗪类利尿剂可单药治疗高血压，也可以与其他抗高血压药物联合使用。但是，噻嗪类药物的作用位点在远端肾小管，抑制对钠和氯的重吸收，增加钾离子和碳酸氢盐的

排泄，减少钙的排泄和尿酸的潴留。然而，长期使用容易导致低钠血症，特别是老年女性患者。

综上所述，上述所有药物都适用于高血压患者，但当患者出现肾功能异常时，ACEI或ARB是最优选择。

衡量高血压肾脏病进展风险的指标

收缩压是患有单纯收缩期高血压的老年人肾功能下降的一个强有力的独立预测因子。大多数老年高血压患者因单纯收缩压较高，导致肾功能异常。在美国，大多数血压未控制的高血压患者，其异常指标为收缩压。

总之，由于高血压肾病是常见的慢性肾脏病之一，也是导致终末期肾病的重要原因。因此，梳理清高血压和肾脏疾病的关系，以便明确高血压肾病的诊断，对高血压肾病患者实施CKD分阶段式的生活指导、降压目标管理和药物治疗，以实现肾、心、脑等靶器官的保护具有极为重要的临床价值和现实意义。

参考文献：

【1】Michael Weber. Fast Five Quiz: Renal Impairment From Hypertension. August 09, 2022.

【2】高血压肾病诊治中国专家共识组成员.高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022)[J].中华高血压杂志,2022,30(4):307-317.