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7 大要点解读:2018 版二甲双胍临床应用专家共识

2019-4-16 作者:优优行医   来源:内分泌时间 我要评论0
Tags: 二甲双胍  

二甲双胍临床应用专家共识由母义明、纪立农等内分泌临床专家、药学专家共同制定,以指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍。目前有 2014 年版、2016 年版、2018 年版。

二甲双胍临床应用专家共识(2018 年版)从二甲双胍的临床地位与使用时机、作用机制、剂量与临床疗效、特殊人群用药、安全性、对血管系统的影响、其他作用七个方面分别进行了阐述。

与 2016 年版共识相比,主要是纳入近两年二甲双胍相关基础和临床研究证据,新增了二甲双胍联合 SGLT‐2 抑制剂疗效的证据和二甲双胍改善认知功能的临床证据,细化了患者造影或全身麻醉术二甲双胍的使用。

临床地位与使用时机

1. 如无禁忌证和不耐受,二甲双胍是治疗 T2DM 的首选和全程药物,且应一直保留在糖尿病治疗方案中。

新增研究证据:

2017 年荟萃分析显示,二甲双胍可降低糖尿病患者的全因死亡率。

2. 二甲双胍是超重或肥胖 T2DM 患者首选用药,同样适用于体重正常患者,疗效和不良反应与 BMI 无关。

3. 二甲双胍有效降低糖尿病前期人群发生 T2DM 风险,目前我国尚未批准用于预防糖尿病。

二甲双胍能够减少糖尿病前期人群发生糖尿病的风险,具有良好耐受性和长期的有效性。除了既往 2016 版提到的 DPP 研究、DPP 随访研究(DPPOS)、印度 IDPP 研究证据外,

2018 版共识新增:

印度 D‐CLIP 研究,二甲双胍(1000 mg/d)联合生活方式干预可显着降低超重或肥胖糖尿病前期人群进展为 T2DM 的发生率。

作用机制

二甲双胍降低高血糖的主要机制除了减少肝糖输出、改善胰岛素抵抗、减少小肠内葡萄糖吸收外,

2018 版共识新增二甲双胍通过激活 AMPK,改善肌肉、脂肪、肝脏的能量代谢。

剂量与临床疗效

1. 二甲双胍起效最小剂量 500 mg/d,最佳有效剂量 2000 mg/d,成人最大推荐剂量 2550 mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。在患者可以耐受的情况下,建议逐渐加量至最佳有效剂量。

2. 二甲双胍具有可靠的降糖疗效,单药治疗可使 HbA1c 下降 1.0%~2.0%(去除安慰剂效应后)。

新增研究证据:

等剂量二甲双胍缓释片 1 次/d 与普通片 2 次/d 或 3 次/d 疗效相当,但用药依从性显着提高。

3. 二甲双胍可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用;足剂量单用二甲双胍治疗 3 个月血糖控制不佳的患者,可考虑加用第二种降糖药,进一步获得明显的血糖改善。

新增二甲双胍联合 SGLT‐2 抑制剂的疗效证据:二甲双胍单药控制不佳的 T2DM 患者加用 SGLT‐2 抑制剂可进一步改善血糖,显着减轻体重及改善血压。

4. 二甲双胍与胰岛素联合可以进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量,并减少胰岛素治疗引起的体重增加和低血糖风险。

新增 2018 年的 MERIT 研究,与门冬胰岛素 30 单药治疗相比,二甲双胍联合门冬胰岛素 30 不仅有效控制血糖,且不增加低血糖,胰岛素所需剂量和患者体重增加更少。

新增 2018 年的一项为期 2 年的临床研究,经胰岛素治疗后的 T2DM 患者,使用二甲双胍单药治疗较间断胰岛素治疗能更好改善胰岛β 细胞功能和 HbA1c 水平。

5. T1DM 患者如需控制血糖,可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍,二甲双胍能降低 T1DM 患者的日常胰岛素剂量、体重及血脂水平,且不增加低血糖及 DKA 的发生风险。

特殊人群用药

1. 二甲双胍可用于 10 岁及以上 T2DM 儿童或青少年,每日最高剂量不超过 2000 mg,不推荐用于 10 岁以下儿童

2. 二甲双胍应用于老年人群时并无年龄限定。但因老年患者可能已出现肾功能减退,应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能并根据肾功能调整二甲双胍的剂量。

3. 二甲双胍在患者血清转氨酶超过 3 倍正常上限时应避免使用。

新增研究证据:

2015 年的一项系统性评价结果显示,二甲双胍对肝病的治疗有益,特别是在有 IR 和炎症反应的情况下。2018 年的荟萃分析显示,二甲双胍较噻唑烷二酮类药物可显着改善患者碱性磷酸酶水平。

4. 肾功能不全患者需通过 eGFR 水平调整二甲双胍剂量:eGFR ≥ 60 ml/(min·1.73 m2)无需调整剂量,eGFR 为 45~59 ml/(min·1.73 m2)需调整剂量,eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)禁用。

新增研究证据:

2018 年研究显示,1500 mg/d 二甲双胍对 CDK 3a 期安全,1000 mg/d 二甲双胍对 CKD 3b 期安全,500 mg/d 二甲双胍对 CKD 4 期安全。

5. 虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于 GDM 患者,但我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证。

新增 2018 年 ADA 指南和 2018 年 ACOG 妊娠期糖尿病临床指南建议,胰岛素是 GDM 患者的一线治疗药物,二甲双胍是可以选择的二线药物。哺乳期妇女应慎用,必须使用时,应停止哺乳。

6. 患者造影或全身麻醉术前停用二甲双胍及恢复服用时间:此处对 2016 版内容进行了修改,但并没有给予相关参考文献。

2014 和 2016 版指出肾功能正常的糖尿病患者,造影前不必停用二甲双胍,使用造影剂后停用 48~72 h,复查肾功能正常后可继续用药;

而对于肾功能异常的患者,使用造影剂及全身麻醉术前 48 h 应当暂时停用二甲双胍,之后还需停药 48~72 h,复查肾功能结果正常后可继续用药。

2018 版共识修改为 eGFR>60 ml/(min·1.73 m 2)患者,在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍,(个人认为此处有笔误,应该为:对于 eGFR>60 ml·min-1·1.73 m-2 的糖尿病患者,造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍--中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南 2019 版,或者此处理解为从检查当日开始停用二甲双胍,无需提前数日停用)在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

中度肾功能不全 [eGFR 为 45~59 ml/(min·1.73 m 2)] 患者,在注射碘化造影剂及全身麻醉术前 48 h 必须停止服用二甲双胍,在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

安全性

1. 二甲双胍主要不良反应是肠道反应,多出现在治疗后 10 周。随着治疗时间延长,大多数患者可逐渐耐受或症状消失。小剂量起始,逐渐加量,适时调整剂量,非缓释制剂分次随餐服用,或改成 1 次/d 的缓释制剂,可减少肠道反应。

2. 长期服用二甲双胍可引起维生素 B12 水平下降。

2016 版共识:建议长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素 B12。不建议服用二甲双胍的患者常规监测维生素 B12 水平。

2018 版共识修改为长期使用二甲双胍者可每年测定 1 次维生素 B12 水平,如缺乏应适当补充维生素 B12。

3. 二甲双胍本身无肝、肾毒性。

4. 目前尚无确切证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。在掌握好禁忌证的前提下,长期应用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险

5. 新增二甲双胍对认知功能的影响,二甲双胍可通过 AMPK 信号通路激活下游神经干细胞中的非典型蛋白激酶 C(aPKC)‐CBP 通路,促进新神经元的生长,或对神经系统损伤有修复作用。

血管系统的影响

二甲双胍通过有效改善糖尿病和非糖尿病患者的胰岛素抵抗,降低基础和负荷后胰岛素水平,起直接或间接的心血管保护作用。

其他作用

二甲双胍具有改善血脂、改善非酒精性脂肪肝(NAFLD)、用于治疗 PCOS、抗肿瘤作用。

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