药不能停！老奶奶擅自停用二甲双胍 结果悲催了…
2019-02-25 刘鲁沂 李小丽 田行瀚 危重症病例剖析
84岁老奶奶，5年前因车祸导致左髋关节骨折，住院后发现血糖高，并诊断为“2型糖尿病”。此后口服“二甲双胍”控制血糖，但1个月前自行停药，于是引发一系列不良后果……
一、病例简介
(一)基本资料
患者，女，84岁。
(二)主诉、现病史及既往史
主因“发现血糖升高5年，乏力1周，意识不清1天”入院。
现病史：患者于5年前因车祸导致左髋关节骨折，住院后发现血糖高，空腹血糖10mmol/L以上，诊断为“2型糖尿病”。当时无口干、口渴，无周身无力，无视物模糊，无体重明显减轻，无肢体麻木及活动障碍。此后口服“二甲双胍”控制血糖，未监测血糖。1个月前自行停药。近1周患者明显乏力，在当地诊所输液(具体药物不详)。3天前家人发现患者精神欠佳，睡眠增多，呼之能应，且能少量进食。1天前患者出现意识不清，为进一步诊治转院。
既往史：5年前因车祸左髋关节骨折行手术治疗，遗留有左下肢活动无力，拄拐能行走。否认高血压、冠心病、脑梗死病史，否认食物及药物过敏史。
(三)入院查体
T 36.9℃，P 109次/分，R 20次/分，BP 150/80mmHg。昏睡，压眶有反应，查体不合作。皮肤弹性差，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射迟钝，颈无抵抗。两肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，叩心界不大，心率109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及；下腹部可触及10cm×10cm大小包块，质硬，边界欠清；肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿。足背动脉搏动未触及。肌张力减低，腱反射(±)，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征(±)。
(四)实验室及辅助检查
入院当天查尿常规：葡萄糖+++，酮体+++，蛋白±，潜血+，红细胞26.6/ul，透明管型7.0/ul。血气分析：pH 7.25，BE－15mmol/L；血钠160mmol/L，血钾4.5mmol/L。肿瘤四项示：癌胚抗原7.6ng/ml，铁蛋白452.6ng/ml，甲胎蛋白及CA199正常。胸片示：心肺未见明显异常。头颅CT示：右枕叶片状低密度影，考虑脑梗死，脑桥、双基底节区腔隙性脑梗死灶，老年性脑改变。胸部及腹部CT示：右侧膈肌抬高，相邻肺组织膨胀不全，右肺上叶前段及双肺下叶多发条索影。双背侧胸膜欠光滑，双侧少量胸腔积液。右肺下叶支气管内点条状密度增高影，痰液？气管前腔静脉后及隆突下可见密度稍大淋巴结。盆腔内较大不规则形混杂密度影，与子宫顶部分界欠清，建议临床进一步检查。肝右叶后下段及肝门区小点状钙化灶。
(五)入院诊断
(六)诊治经过
给予患者补液、降糖、纠正高渗、消酮、抗感染、营养神经等综合治疗。神经内科会诊考虑急性脑梗死，建议给予丁苯酞氯化钠静点，必要时检查DWI+MRA。呼吸科会诊建议间断吸痰、行痰培养、抗感染、解痉平喘及必要时呼吸机辅助呼吸治疗。给予患者胰岛素控制血糖；美罗培南0.5g每6小时一次抗感染；多索茶碱解痉平喘，特布他林及氨溴索雾化吸入，氨溴索及乙酰半胱氨酸泡腾片化痰止咳；奥拉西坦及丁苯酞氯化钠注射液营养神经、改善脑代谢、改善心脏供血。同时，给予脂肪乳、氨基酸加强营养，补充白蛋白以纠正低蛋白血症等营养支持治疗，患者病情逐渐好转。
二、病例剖析
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是一种常见的糖尿病急性并发症。临床上常以脱水、高血糖、酸中毒和电解质紊乱为特点，多数同时合并感染。在胰岛素发现之前，DKA的病死率可达90%以上。随着抗生素的应用、补液以及胰岛素治疗，DKA的病死率下降至2%以下。但是，在老年高渗状态患者中，DKA治疗的难度增加，病死率升高。
糖尿病酮症酸中毒患者均存在不同程度的脱水，其与患者高血糖状态导致渗透性利尿、昏迷或胃肠道反应导致摄水减少以及发热导致隐性失水增多有关。高渗脱水是死亡的主要原因，因此补液显得尤为关键，输液量、输液速度和输注何种性质液体是其中的关键环节。补液速度因人而异：对于年轻人及心功能正常的患者，补液速度可以比较快；对于老年患者或心功能不全的患者，则以匀速、缓慢地补入较好，可以在第一个24小时补充3000～8000ml，一般在5000ml左右。关于输液的种类和浓度，目前多主张治疗开始时采用等渗溶液，如0.9%的氯化钠。在补液治疗的同时，应给予小剂量胰岛素降糖治疗，病情稳定后可过渡到皮下胰岛素注射治疗。此外，还应注意纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。补钾量和途径取决于患者的血钾和肾功能。低钾血症患者应用胰岛素需谨慎，以免加重低钾血症，诱发心律失常。
本病例特点为：①老年女性，高龄；②血糖升高5年，乏力1周，嗜睡3天，意识不清1天；③入院后查尿酮体+++，pH 7.25，血渗透压明显升高。因此，患者糖尿病酮症酸中毒合并高渗状态的诊断成立。患者入院时意识不清、四肢冰凉、皮肤弹性差、无尿，尽管患者血压没有下降，但仍考虑存在有效血容量不足。由于高龄，该患者胃管内温开水注入补液较为安全，同时结合静脉补液。静脉补液的速度和补液量尤为重要。补液量过大、过快有可能诱发心衰，而补液量过小、过慢有可能加重休克。该患者在严密监测心率、血压、尿量等指标的基础上，第一个24小时总入量5245ml，其中口服补液1490ml，静脉补液3755ml。同时予以降糖、纠正电解质紊乱等治疗，患者好转出院。
补液是治疗老年糖尿病酮症酸中毒合并高渗状态患者的关键，其中补液的速度、补液量又是其中重要的环节。若有条件可以监测中心静脉压，根据中心静脉压进行补液。若不能中心静脉置管可根据生命体征，如神志、血压、心率、皮肤弹性、尿量、肺部啰音等指标进行监测。
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