病例分享：三年前就已经是典型浸润性腺癌，结果仍随访了3年！希望仍不太迟！

前言：肺结节的干预处理我们希望是把握最佳的时机，不会太早干预，也不至于太迟才干预。但以怎么样的征象来判定是不是相对比较好的时机呢？目前常规的说法是微浸润性腺癌阶段时，由于原位癌已经被剔除出肺腺癌概念之外，所以若是原位癌切了似乎是早了；又由于浸润性腺癌理论上有复发转移风险，所以又怕迟了。取微浸润性腺癌似乎最为合理。但其实就如多年前选择原位癌阶段感觉是最为合理的一样，微浸润性腺癌阶段真的是最佳时机吗？我个人持否定态度的。在碰到这个病例之前也认为微浸润性腺癌是最佳时机，但这个病例我门诊第一次见时就说考虑微浸润性腺癌，该手术。结果结友拿出他9年前的影像资料，发现居然几乎没有任何变化！那之前的认定显然就不妥当，我建议共继续随访，到现在又两年过去了，仍是稳定的，也就是说已经随访11年了，仍几乎没有任何变化。所以从那时候起，我更坚定认为：对于磨玻璃密度的早期肺癌，不应该以术后病理类型来定手术时机，而是其展速度与对比情况，所以提出“单次看影像、随访看对比”的风险评估原则。即使单次看有一定风险，若长久随访均无进展或许仍是低风险的！而随访风险增加的影像特征我的总结是以下几点：1、纯磨但范围明显扩大；2、开始出现实性成分；3、血管进入并异常增粗；4、邻近结构影响（包括典型毛刺征、胸膜牵拉、血管弯征以及细支气管通气、月牙铲征等）。今天分享的这个病例来我门诊时，我认为必是浸润性腺癌，而且回顾其之前的影像，其实2022年时已经非常典型浸润性腺癌的表现了，但愿拖了三年仍是早期，仍来得及！

病史信息：

主  诉：

发现肺部阴影3年余。

现病史：

患者3年余前至某区人民医院就诊，查胸部CT提示肺部阴影，3年来定期复诊，近来再至该区人民医院行胸部CT提示：1. 两肺散在实性、磨玻璃结节，其中右肺中叶内段混合磨玻璃结节较前片（2022-5-18）增大，考虑肿瘤性病变，建议胸外科会诊或追踪（3-6个月）复查。2. 心脏起搏器植入后改变。附见：右肾低密度灶。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。未进一步诊治。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先来看最近的2025年11月在本院术前检查的影像：

病灶1：右上叶淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：右上叶淡而小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶4：右上叶胸膜下微小实性结节，考虑纤维增殖灶可能性大。

病灶5：右上叶淡而小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶6：左上叶淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：右上叶淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶8：左上叶胸膜下淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶9：右上叶淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶10：左上叶微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶11：右肺混合密度结节，有小血管进入，考虑原位癌可能性大，但也可能是良性病变，主要是密度感觉稍高了点。

病灶12：右中叶磨玻璃结节，整体轮廓清。考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶13：左下叶结节，密度不纯，但膨胀性不明显，感觉更像良性点。

病灶14：即主病灶出现，表面为磨玻璃密度不太纯，邻近有支气管通气。

病灶整体轮廓清，瘤肺边界清楚，密度不纯，也不太致密。

病灶混合密度，有支气管扩张，轮廓与边界清。

部分边缘有毛刺，实性成分较明显。扩张的细支气管显得有些僵硬。

实性成分占比多，边上少许磨玻璃成分，整体轮廓清。

上图磨玻璃成分稍见增多，实性成分不太致密。

表面分叶明显，有一定收缩力，整体轮廓清。

叶间胸膜有牵拉，结节表面分叶，实性成分明显。

分叶、收缩以及叶间胸膜牵拉。

表面分叶，灶内密度紊乱，细支气管扩张，实性成分明显，磨玻璃成分也明显，整体轮廓清，叶间胸膜牵拉。

灶内多处细支气管扩张通气，结节整体轮廓清，灶内密度不均。

同样显示支气管扩张、表面不平、灶内紊乱、叶间胸膜牵拉。

混合密度表面，表面不平毛糙。

病灶实性成分仍较多，整体不太致密。

较为边缘区域也是混合密度的。

病灶15：左上叶舌段淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，贴胸膜，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶16：左下叶次病灶出现，密度也不太纯。

有小血管进入，结节密度不均。

血管有异常增粗，结节表面不平毛糙，整体轮廓较清。

密度较高，边缘不平。

显得有些杂乱密度，边缘少许磨玻璃成分。

边缘也不纯。

表面淡而不平，显毛糙。这个结节要考虑微浸润性腺癌可能性较大。

病灶17：左下叶基底段淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

既往影像情况：

病灶A（即前面的病灶14，右侧主病灶）于2022年5月时就已经存在，而且当时的影像表现为：（1）密度：磨玻璃为主，边上略有线状高密度；（2）表面：表面不平有缺口，浅分叶明显，边缘不光滑；（3）胸膜牵拉：叶间胸膜当时也有轻微牵拉影响；（4）整体观：整体轮廓清楚，瘤肺边界清。这是典型的恶性结节的影像表现，而且因为有少许实性成分，要考虑浸润性腺癌贴壁为主型可能性大。

到了2025年2月，病灶较三年前更典型了，但实性成分仍不太明显，而是以磨玻璃成分为主，表面不平分叶，灶内细支气管扩张通气。部分区域密度显得较前增高。

到了2025年10月，实性成分有所增加，整体进一步进展。

临床考虑：

两肺多达17处结节，多数是广义上肿瘤范畴的，病灶A与病灶B（左下病灶16）是相对主要的病灶，右中叶的考虑浸润性腺癌含贴壁与腺泡型，左下叶的考虑至少微浸润性腺癌。但这么多结节显然也可能都予以手术切除，解决风险相对高的病灶是最主要的目的。两侧对比来说，当然病灶A是优先要处理的病灶，因为此灶最近进展明显，而且实性成分明显，又牵拉影响胸膜。病灶B虽也不纯，但离胸膜还有一点距离，近期风险低于病灶A。我们的考虑是此次先微创切除病灶A，由于病灶离肺门部近，楔形切除可能存在困难且切缘容易不够，即使非常勉强切除，遗留中叶不多，肺功能维护有限，所以拟定术中视情况若确实非常勉强，就直接切中叶。左侧病灶B待恢复一段时间后再复查靶扫描后决定手术时机，其他更小的病灶均暂不处理。

最后结果：

经过充分的沟通与说明，不同选择的利弊与可能的情况均与患方讲明，最后选择微创右叶切除切除加淋巴结采样，若术中发现能楔形切除，则尽量楔形切除。手术由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队进行。术中发现肿瘤距离肺门部太近，无法楔形切除，遂直接切肺叶。

肿瘤切面灰白，质硬，肉眼看也是像恶性的。

病理结果：浸润性腺癌，贴壁50%，腺泡30%，乳头20%，中分化，切缘阴性，无高危因素与高危亚型，淋巴结采样阴性。

感悟：

肺磨玻璃结节的诊断在其仍是磨玻璃密度的时候比较容易些，只要符合“瘤肺边界清楚的磨玻璃结节”再加上“随访持续存在”，基本上几乎都是恶性范畴的。若密度较为均匀，毛刺或分叶不显著，容易是腺体前驱病变；若是整体密度稍高，或是表面不平毛糙或有毛刺，或胸膜牵拉，或有血管进入则容易是微浸润性腺癌；若出现实性成分，或毛刺锐利、细支气管扩张僵硬等则容易已经是浸润性腺癌，实性成分越明显则浸润性的可能性越大。今天分享的这个病例回头去看2022年时已经要考虑浸润性腺癌贴壁为主型，当时若手术，虽也仍得切除肺叶的可能性大，但估计就可能是高分化，相对来说还是更放心一些。