精选!取卵术后卵巢黄体破裂大出血1例报道

2024-04-21 生殖医学论坛 生殖医学论坛 发表于陕西省

本文就取卵术后并发症之一的腹腔内出血的早期发现、早期诊治及预防展开讨论。

辅助生殖技术(ART)临床应用至今40余年,其安全性一直是生殖医学界关注的焦点,取卵术后盆腔内出血发生几率低,却是严重致命的并发症。本研究报告1例体外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者,取卵术后并发盆腔内大量出血行腹腔镜手术治疗,并对ART的安全性进行分析。

一、病例资料

患者,女,33岁,因“宫外孕术后未避孕未孕4年”于2019年10月来我院生殖中心行助孕治疗。既往因“左侧输卵管异位妊娠”行腹腔镜下左侧输卵管开窗取胚术+右侧输卵管造口修复整形术+盆腔粘连分解术。常规辅助检查未发现明显禁忌证。

卵巢储备功能评估提示,抗苗勒管激素(AMH):7.56 ng/ml,双侧卵巢基础窦卵泡数(AFC)均为12个,基础FSH:4.01 U/L,LH:1.46 U/L,E2:194.5 pmol/ml。

采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)早卵泡期长方案促排卵,予促性腺激素(Gn)225 U启动。控制性促排卵用药11 d,出现卵巢高反应:HCG日直径≥18 mm卵泡3个,直径>10 mm卵泡20个,E2:13 916.2 pmol/ml,P:3.85 nmol/L于2019年10月8日8:30行取卵术,采用威高17G单腔穿刺取卵针进行操作,手术过程顺利。

术毕阴道检查穿刺点无渗血,B超检查盆腔内未见形成新液性暗区。共获卵20枚,行常规IVF受精,正常受精2PN卵12枚。术后2 h患者诉腹痛明显,以右下腹为甚,休息后缓解;术后3 h再次诉腹痛加剧,以右下腹为甚,无恶心呕吐、无头晕乏力、无肛门坠胀等其它不适。

查生命体征平稳,超声提示右侧卵巢大小约6.8 cm,左侧卵巢大小约5.0 cm,遂入院予以补液观察治疗;术后10 h超声提示右侧卵巢大小10.8 cm,增大明显,查血常规血红蛋白(Hb)98 g/L,继续予以补液观察;术后第1天8:30(术后24 h)患者腹痛症状明显缓解,生命体征平稳,继续补液观察;术后第2天早上(术后48 h)自诉腹痛症状明显缓解,生命体征平稳,但血常规提示Hb 85 g/L,继续予以补液,止血治疗;术后第3天下午16:00(术后56 h)患者出现心慌不适,心率110次/min,血压下降,急查血常规示Hb 68 g/L,超声提示盆腔积液10.0 cm,肝肾间隙积液约6.8 cm。

考虑腹腔内大出血,遂急诊行腹腔镜探查术,术中见盆腔积血约1 500 ml,双侧卵巢多处破裂口,右侧卵巢见一长约3 cm裂口。行双侧卵巢修补整形术,术程顺利,术后予以补液、输注悬浮红细胞等治疗后恢复良好。于2019年10月11日获可移植胚胎10个,冷冻保存后拟行择期冻融胚胎移植。

二、讨论

IVF技术犹如一把双刃剑,为不孕症患者家庭带来福音的同时也有潜在的风险,最为危险和致命的就是取卵术后出血和重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险。

1985年Wikland等首次描述了经阴道超声引导下取卵术,因其具有操作简单、费用低、安全性高的优点而被广泛采用,至今仍然是卵母细胞抽吸的标准术式。但经阴道引导下取卵术不是在直视下获取卵子,该技术的临床应用并非无风险,近年来陆续已有取卵术后出现周围组织脏器损伤、盆腔感染和继发性盆腔内出血等严重并发症的报道。

取卵术造成的出血主要包括阴道穿刺点出血及腹腔内出血两种。阴道出血的发生率较高,止血容易,风险相对较小。而腹腔内出血发生发展过程相对隐蔽,严重时可能因血管损伤或卵巢破裂导致失血性休克甚至危及生命,是取卵术后少见的急诊并发症。究其原因可能是由于穿刺损伤卵巢表面和卵泡外膜的血管网以及其他邻近的盆腔器官,或者是卵泡腔内大量出血后血肿破裂导致腹腔内出血。

临床上主要表现为术后渐进性加重的下腹部疼痛,可伴有恶心、呕吐、冷汗等症状,可能出现腹肌紧张、下腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症状,大量内出血时出现血压下降、脉搏细弱并加快等休克的临床表现。

据文献报道,取卵术后腹腔内出血的发生率为0.06%~0.35%,但经控制性促排卵行取卵术后腹腔内出血概率显著增加,且一般多发生在术后24 h。其高危因素包括既往盆腹腔手术史、多次取卵史、年轻且低体质量指数(BMI)的多囊卵巢综合征患者、凝血系统功能障碍的患者以及手术医生经验缺乏等。Kuroda等研究报道,行激动剂长方案促排卵取卵术后发生严重腹腔内出血的风险增加。

本例患者为卵巢高反应人群,采用激动剂长方案促排卵后,获卵数目多,出血可能在取卵术后已经开始,术后4 h内患者出现腹痛表现,因患者既往有盆腔粘连手术史,加之术后一直卧床,出血可能大多分布在腹腔内,尚未流至子宫直肠陷凹,因此肛门坠胀感和腹膜刺激征尚不明显。

早期无明显的失血症状,机体处于代偿状态,查血常规正常,经保守治疗后缓解。之后逐渐出现Hb下降,手术56 h后出现失代偿,遂急诊行腹腔镜探查术,发现患者表现为的取卵术后腹腔内大出血,术中见双侧卵巢多个破裂口。

分析出血原因可能主要与卵巢高反应有关。促排卵后卵巢体积明显增大,血供比较丰富,卵泡数量多、卵泡壁薄、张力较大,取卵术后黄体容易形成大血肿,血肿内持续出血导致包膜紧张,即使术中有一个很小的穿刺口,也可能扩大为较大的破口,导致卵巢破裂大出血。

该病例资料的警示作用在于,提醒生殖医生在IVF-ET治疗前、治疗中均应对患者的病情进行充分评估,对预期可能出现高反应的人群应及早识别;对于有OHSS发病高危因素的患者,促排卵过程中尤其要注意启动剂量的把控和及时调整用药,有意识地减少促排卵药物的启动剂量,避免取卵日获卵过多,从而降低术后大出血及中重度OHSS发生的风险。

有研究发现,取卵术中利用彩声多普勒超声评估盆腔血流情况,确定穿刺路径时避开盆腔血管,能明显降低取卵术后出血的发生率。对于卵巢高反应及有腹腔内出血高风险的人群,术后应该更加严密地观察。取卵术后患者出现腹痛等不适症状时,应考虑到腹腔内出血的风险,及早采取相关辅助检查发现黄体破裂腹腔内出血的可能,积极进行止血及其它早期干预,减少腹腔内大出血甚至危及生命的风险,从而提高ART技术的安全性。

文章来源:

李敏,曾品鸿.取卵术后卵巢黄体破裂大出血1例报道[J].生殖医学杂志,2024,33(2):252-253.

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