第十七届中国介入心脏病学大会（CIT2019）|于波：ST段抬高型心肌梗死冠状动脉内成像研究的新发现
2019-03-30 Vina MedSci原创
首先分享一个case。 28岁，男性，胸痛2h入院，心电图明确提示STEMI，冠脉造影提示：左前降支中段闭塞，右回旋支灌注良好，询问病史后唯一危险因素为吸烟。 对于类似病例，目前常规治疗方式为介入治疗、抗栓治疗或血栓抽吸后复查造影，实际上应尽量通过造影手段判断其栓塞机制。 ACS犯罪病变病理分类包括斑块破裂、侵蚀、钙化结节、夹层等，众多临床尸检结果显示斑块破裂占75%，斑块侵蚀占据1/3
首先分享一个case。
28岁，男性，胸痛2h入院，心电图明确提示STEMI，冠脉造影提示：左前降支中段闭塞，右回旋支灌注良好，询问病史后唯一危险因素为吸烟。
对于类似病例，目前常规治疗方式为介入治疗、抗栓治疗或血栓抽吸后复查造影，实际上应尽量通过造影手段判断其栓塞机制。
ACS犯罪病变病理分类包括斑块破裂、侵蚀、钙化结节、夹层等，众多临床尸检结果显示斑块破裂占75%，斑块侵蚀占据1/3，钙化结节不到10%。
以下为对ACS犯罪病变的病理和影像学分类，ACS犯罪病变的影像学分类与病理分类一致。最常见的是斑块破裂，斑块破裂和钙化结节都存在纤维帽断裂。而斑块侵蚀为最难判断的类型，可通过排除其他类型进行诊断。
斑块侵蚀其多为非闭塞性血栓，影像表现多数管壁光滑而管腔大。
钙化结节多数前后弥漫钙化且突入到管腔，上面伴有血栓的形成。
ACS中斑块侵蚀大概占1/3，STEMI中斑块侵蚀大概占1/4。
如下为几个比较典型的影像case。
破裂斑块影像上表现非常复杂。从近端到远端只有少量腹壁血栓，其他管腔非常好，基本是纤维斑块。
可能的斑块侵蚀，有大量血栓，尤其是红色血栓，OCT穿不透这种红色血栓，有大量红细胞。血栓周围基本是正常的管腔。
OCT上能看到的更多能导致ACS的病变。
对于NSTEMI伴多支病变则较难确定其罪犯病变。
胸痛4个小时 69岁患者，明确下壁心梗。造影回旋支出口闭塞，远端有细微血流，基本是闭塞病变。右冠血流正常，有弥漫病变，没有明确固定的狭窄。近端有模糊、发白，像钙化或血栓，但血流正常。
首先考虑下壁，但右冠OCT发现，其实右冠是真正的罪犯病变。严重钙化，伴有脂质，出现斑块破裂，带有大量血栓。
57岁患者，NSTEI下壁，右冠病变80%，回旋支80%-90%狭窄，血流好。OCT右冠稳定斑块，真正的罪犯病变在回旋，非常大的脂质斑块，伴有斑块破裂。
处理罪犯病变时选择什么策略？
对动脉粥样硬化STEMI患者开通血管后，常规支架置入，置入后抗栓治疗、降脂治疗、抗炎治疗。
但有1/3的患者，尤其年轻患者，在溶栓或血流开通后没有明确好转。对于粥样斑块没有明确的推荐。
29例溶栓以后STEMI患者，发现抗栓治疗对斑块侵蚀的效果很好。
斑块侵蚀多数管腔完整，白色血栓，非闭塞型，多见于年轻患者，尤其是吸烟女性患者。
心脏骤停，造影远端闭塞。抗栓治疗后，远端管腔几乎正常。
37岁，前降支中段闭塞，少量腹壁血栓，近端远端没有大的脂质斑块。抗血栓治疗1个月和1年后的结果对比。
到底哪些患者和哪些病例容易出现斑块侵蚀？
小于50岁、吸烟（尤其女性）患者，在前降支的近端分叉位置更容易出现斑块侵蚀。
这一现象的机制目前尚不明确。
在抗栓药物治疗下，斑块侵蚀的愈合相对而言比斑块破裂愈合更好。
52岁男患者，溶栓后左冠状况良好，右冠有残余的白色血栓，无法判断是否破裂，近端有大脂质斑块。抗栓1个月后右冠状况良好，血栓完全降解，可见斑块破裂破口。
不破裂的斑块非常动态复杂，难以预测，可能会愈合，可能会进展，可能反复破裂愈合。
STEMI发生率逐渐下降，NSTEMI发生率逐渐增多。对破裂斑块，传统疗法抗栓、降脂、抗炎。但对非破裂斑块，还需进一步研究。
OCT对ACS患者非常有优势，包括血栓病变的判断、罪犯病变的识别，给支架治疗后的治疗策略提供信息。
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不错的，学习了，谢谢啦！
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