探案：众里寻“他”千百度，再回首，谜底早就在那CT中！——女大学生发热9个月查因有感
2018-06-26 王萌冉、金文婷、马玉燕 SIFIC感染官微
患者青年女性，反复发热9月，偶有咳嗽，无其他伴随症状；多次胸部CT提示右肺上叶、中叶斑片影，支气管镜、肺穿刺活检见少量炎症细胞，多次血常规未见明显异常，ESR、CRP升高，抗感染治疗效果不佳，皮质激素治疗后体温平，肺内病灶较前吸收，激素减量后体温反跳。
一、病史简介
女性，21岁，安徽人，2018-03-29入中山医院感染病科
主诉：反复发热9月余
现病史：
2017-07-15无明显诱因下出现发热，Tmax 38.6℃，有少量咳嗽咳痰，偶有头痛；无寒战、胸闷、咯血、腹泻、皮疹等。当地医院予以阿奇霉素0.5g qd+头孢呋辛1.5g bid抗感染治疗7天后，仍发热。
2017-07-28查血常规：WBC 7.56×10^9/L，N 66.8%，ESR 104mm/H，CRP 75mg/L；胸部CT示：右肺炎症；支气管镜检查：管腔通畅未见新生物，右肺上叶各段、右中叶和左下叶各段管腔内见白色泡沫样分泌物；未行灌洗及活检。予哌拉西林/他唑巴坦+莫西沙星抗感染治疗6天，仍有发热。
2017-08-09至我院就诊，血常规：WBC 8.15×10^9/L，N 79.7%，CRP 106.8mg/L；之后复查胸部CT：右肺磨玻璃、实变及多发结节，左颈总动脉起始段管壁增厚；
2017-08-16行CT引导下右上肺穿刺，病理示少量肺组织未见异常；2017-08-18行经皮右上肺穿刺，病理示少量肺组织和血块，微量嗜酸性粒细胞浸润。考虑为嗜酸性粒细胞肺炎可能，予以泼尼松15mg bid治疗后体温恢复正常。
2017年12月，皮质激素减量至10mg qd后，再次出现发热，法罗培南治疗效果不佳。2018年01月起调整泼尼松为12.5mg qd，后无明显发热。
2018年02月，泼尼松剂量减至10mg qd后患者再次出现发热，至上海市某三甲医院就诊，随访血常规：WBC：11.05×10^9/L，N 65.7%；CRP：67.2mg/L；查自身抗体全套阴性；胸部CT示两肺纹理增多，右肺中叶少许炎症。为行进一步诊治，2018-03-29收入我院感染病科。
患病以来患者精神、胃纳、睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。
二、入院检查（2018-03-29）
体格检查
T 37.8℃， P 100bpm， R 22次/分， BP 130/78mmHg；
全身皮肤无皮疹，无瘀点瘀斑。双肺呼吸音清，未及明显啰音。心尖部未及杂音，肺动脉区可疑舒张期杂音。腹平软，无压痛，反跳痛。
实验室检查
血常规：Hb 106g/L；WBC 10.32X10^9/L；N 90.4%；E 0.0%；Plt 447X10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 34.8mg/L；ESR 97mm/H；PCT 0.06ng/mL
尿常规：RBC ±／HP；WBC （-）；
尿相差显微镜：红细胞总数>8000个/ml，尿红细胞（异形多变型）8%；
粪常规：粪隐血呈阴性；
肝肾功能：肝功能基本正常；Scr 36，BUN 1.7；
出凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、心肌损伤标志物：（-）
细胞免疫检查：正常；
自身抗体：ANA 1：100，ANCA（-），抗GBM抗体（-），余自身抗体也无异常发现；
免疫球蛋白+补体全套：免疫球蛋白E 81 IU/L，C3、C4正常；
血隐球菌荚膜抗原、肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验：（-）
痰涂片+普通细菌和真菌培养：阴性；
T-SPOT：A／B：0/0；
血气分析：PaO2 89mmHg，SPO2 97%；
血培养（03-29）：需氧、厌氧、真菌和分枝杆菌瓶：均阴性；
辅助检查
03-29 心电图：正常；
03-31 头颅平扫MRI：未见异常；
04-02 超声心动图：各瓣膜区未见明确赘生物附着；
04-03 泌尿系统+颞动脉彩超：未见异常；
三、临床分析
病史特点：患者青年女性，反复发热9月，偶有咳嗽，无其他伴随症状；多次胸部CT提示右肺上叶、中叶斑片影，支气管镜、肺穿刺活检见少量炎症细胞，多次血常规未见明显异常，ESR、CRP升高，抗感染治疗效果不佳，皮质激素治疗后体温平，肺内病灶较前吸收，激素减量后体温反跳。入院后查ESR、CRP升高，自身抗体、肿瘤标志物、T-SPOT、心超均未见明显异常，血培养阴性。疾病诊断和鉴别诊断，考虑如下：
1、感染性疾病：
肺部感染：以反复低热为主要表现的慢性肺部感染性疾病，常见原因包括结核或非分枝杆菌感染、肺隐球菌或曲霉菌病、肺诺卡菌感染、肺寄生虫病等。本例患者抗感染治疗效果不佳但皮质激素治疗后，肺内病灶有缩小，病原体检测阴性，故诊断考虑肺部感染可能性小。
感染性心内膜炎：多亚急性起病，常发生于有器质性心脏病患者中，社区感染中最常见病原体为链球菌，对多数抗菌药物敏感。本例患者反复发热，入院查体肺动脉瓣区可疑舒张期杂音，需警惕感染性心内膜炎可能。但之前抗菌药物治疗效果不佳，且经胸心超未见明显瓣膜赘生物，PCT正常，因此该诊断可能性小，必要时可进一步行经食道心超检查以明确或排除诊断。
2、非感染性疾病：
淋巴瘤：是发热待查中最常见的肿瘤性疾病。该病可累及身体任何部位，常见部位包括浅表或深部淋巴结、扁桃体、脾脏及骨髓。无痛性、进行性淋巴结肿大和局部肿块为其特征性临床表现。部分患者中，发热可以为其首要或唯一临床表现。本例患者反复发热，且激素治疗有效，需考虑淋巴瘤可能，可行骨髓穿刺活检、PET／CT以明确或排除诊断。
血管炎：患者年轻育龄期女性，长期反复低热，需考虑自身免疫性疾病可能。虽无明显皮疹、光敏、脱发、口腔粘膜溃疡、关节痛等表现，自身抗体阴性，肺部病灶形态非典型风湿系统疾病肺部浸润表现，但胸部增强CT提示左侧颈总动脉起初处动脉增厚，故不能除外自身抗体阴性血管炎所引起发热，可进一步行颞动脉彩超、全身血管MRI检查以明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2018-03-29 因诊断不明，入院后泼尼松减量至5mg qd治疗，建议患者行骨髓穿刺活检及PET/CT检查以明确诊断，患者拒绝；
2018-03-30 结合患者外院2017-08-16胸部CT附见左颈总动脉起始段增厚，建议患者行全身血管MRI检查以排除血管炎，患者拒绝；
2018-03-30 外院肺穿刺病理片(2017-08-16)我院病理科会诊：穿刺组织为肺组织，间质少量炎症细胞浸润，穿刺组织一半为血凝块；
2018-04-01 加用米诺环素100mg q12h抗非典型病原体，仍有低热，复查炎症标志物较入院时上升；再次与患者及家属沟通，告知行骨髓穿刺、PET/CT等检查必要性。
2018-04-03 骨髓穿刺+活检：无血液系统疾病证据；
2018-04-04 PET／CT：左、右侧颈动脉管壁增厚，内径增大伴条形糖代谢增高，SUV 2.8/3.3；头臂干、主动脉弓、降主动脉管壁增厚毛糙，内径略增宽伴糖代谢增高，SUV 3.9；左、右侧大隐静脉局部管壁略毛糙伴糖代谢增高，SUV 3.5/5.1。考虑大动脉炎。
出院后随访
2018-04-04 根据PET/CT检查结果，当天风湿科会诊考虑大动脉炎，立即出院并转入至风湿科。测四肢血压均为130/75mmHg左右，患者仍有低热。随访炎症标志物：ESR 118mm/H，CRP 139.1mg/L。予加量泼尼松至5mg bid，并继续服用米诺环素100mg q12h，患者未再出现发热；
予以进一步完善全身血管评估
2018-04-09全身血管MRI检查：双侧颈动脉、头臂干、主动脉弓及弓上三支大血管、降主动脉及各大分支、双侧下肢大血管未见明显狭窄及充盈缺损；
2018-04-09下肢静脉超声：双侧大腿内侧大隐静脉内膜全程不均匀增厚，中央残留管腔1.0-2.0mm，其内血流通畅；
2018-04-10颈动脉超声造影：双侧颈总动脉弥漫增厚，符合大动脉炎改变。
2018-04-10血管外科会诊拟行大隐静脉活检，与患者沟通后，患者拒绝；
2018-05-01随访炎症标志物：ESR：17mm/H，CRP：2.34mg/L；
2018-05-14泼尼松减量至25mg qd，考虑患者目前无血栓性静脉炎证据，予停用华法林；
2018-06-01泼尼松减量至20mg qd；
2018-06-25随访炎症标志物：ESR：14mm/H，CRP：17.9mg/L；患者未再出现发热。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
大动脉炎
诊断依据：
患者青年女性，反复发热9月，无明显伴随症状，外院胸部CT提示右肺上叶、中叶斑片影，支气管镜、肺穿刺活检见少量炎症细胞，多次血常规未见明显异常，ESR和CRP等炎症标记物明显升高，外院抗生素治疗效果不佳，而皮质激素治疗后体温转平，肺内病灶吸收，激素减量后体温反跳，胸部增强CT提示左侧颈总动脉起初处动脉增厚，PET／CT见双侧颈动脉、头臂干、主动脉弓、降主动脉大动脉炎可能，双侧大隐静脉局部炎性改变；颈动脉超声造影示双侧颈总动脉弥漫性增厚，符合大动脉炎表现，风湿科予激素治疗有效，故诊断明确。值得指出的是，本例患者全身血管MRI提示血管狭窄不显着，超声提示有大隐静脉累及，可能与疾病早期（2017.8-12期间，当地医院诊断为“嗜酸性粒细胞肺炎”）长时间应用皮质激素，意外地获得针对性治疗，遏制大动脉炎进展而引起血管狭窄或血栓形成有关，但仍应注意与系统性血管炎相鉴别。
六、经验与体会
大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、链状动脉也可受累。受累的血管主要表现为全层动脉炎，由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。本病好发于年轻女性，30岁以前发病约占90%，40岁以后较少发病。病因目前尚不明确，可能与感染引起的免疫损伤有关。
该例患者反复发热9月，因肺内病灶，起初诊治均以肺部病灶为主，支气管镜、两次肺穿刺仍未能明确原因，使用激素后肺内病灶吸收，激素减量后仍发热。此时需考虑是否为自身免疫性疾病或其他疾病引起发热的可能。外院2017-08-16胸部增强CT，曾提示左颈总动脉起始段管壁增厚，但估计由于临床医生不熟悉本病特点，故未予重视，也没有做进一步检查。进入中山医院感染病科后，我们据此考虑大动脉炎不能除外，积极完善动脉彩超、全身动脉MRA、PET/CT等检查，并最终得以明确大动脉炎诊断。
大动脉炎是一种少见病，临床上多无特征性表现，可有发热、乏力、肌痛以及局部动脉缺血所致症状。体格检查包括单侧或双侧上肢血压下降、上下肢的非对称性动脉搏动减弱、血管杂音等。与系统性血管炎关系最为密切的是抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），但值得指出，ANCA相关血管炎更多累及中小动脉，在大动脉炎患者中的阳性率却不高。换言之，很多大动脉炎患者，自身免疫抗体阴性，包括ANCA。这也是临床上大动脉炎漏诊误诊较高的重要原因。
近年来，PET/CT在非肿瘤性疾病的诊断和鉴别诊断的价值，受到重视。在发热待查患者如感染性心内膜炎、血管炎、炎症性肠病等疾病中具有重要价值。对于大动脉炎此类临床上常无特征表现的疾病，PET/CT可以较好的将结构及功能改变相结合，具有较高的灵敏性及相关性，尤其是在动脉炎早期阶段，或是接受了血管增强CT和血管增强MRI检查而无明显发现的患者，PET／CT可能具有更高的临床价值。
约20%的大动脉炎有自限性，对这类患者如无并发症可随访观察；对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在，应予相应的抗感染治疗。常用的针对性治疗药物包括糖皮质激素和免疫抑制剂。动脉炎早期患者经及时治疗，动脉狭窄可能逆转，缺血相关症状亦可改善。但一旦血管内形成纤维组织或出现血栓形成，则血管对该治疗反应可能不理想。部分肾动脉狭窄、腹主动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄及颈动脉狭窄患者，也可通过经皮腔内血管成形术以及人工血管重建术等治疗获益。
近3年来，中山医院感染病科收治了大量经外院多项检查仍原因不明的发热待查患者，其中包括不少风湿性疾病累及或不累及肺部的患者，如大动脉炎、ANCA相关性血管炎、类风湿性关节炎、皮肌炎等，积累了不少的成功诊断经验，其中，最终诊断为大动脉炎的患者共3例。本例患者早期胸部CT显示“左颈总动脉起始段管壁增厚”，PET/CT也显示大动脉炎较特征性改变，但患者无明显缺血相关症状，经全身血管MRI评估未见明显血管狭窄，结合患者先前的治疗史，从另一侧面证明，大动脉炎早期皮质激素治疗，对于有效遏制大动脉炎发展为血管狭窄等严重并发症的重要价值。
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