肺栓塞必须要"长期卧床"吗？多久可以活动？

深静脉血栓形成（DVT）多发生于下肢，血栓脱落可引起肺血栓栓塞症（PTE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。VTE高风险人群包括目前或近期住院、长期护理机构居住以及正在接受外科手术的人群。DVT常导致PTE和血栓后综合征（PTS）。研究表明，急性下肢DVT患者有34％会发生致死性肺栓塞。

我国临床一般建议，DVT急性期患者在常规抗凝治疗的基础上严格卧床休息2周，使血栓紧密粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应减退，防止血栓脱落导致肺栓塞。

一、指南对DVT患者的建议

2008年，中华医学会外科学分会血管外科学组发布了我国第1版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》，建议早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时，进行一段时间严格的卧床休息，抬高患肢，防止血栓脱落造成PTE。但对慢性DVT患者，相比卧床休息，运动和腿部加压可加快疼痛和肿胀的消除速率，因此并不严格要求患者卧床休息。而2013年发布的第2版指南未推荐卧床休息。2017年发布的第3版指南建议，运动训练能够减轻PTS的症状，提高患者生活质量。

2016年美国胸科医师学会（ACCP）指南建议，DVT患者在有效抗凝的基础上应尽早下床活动。

2017年，欧洲心脏病学会（ESC）发布的共识文件《急性深静脉血栓的诊断和管理》建议，早期活动和步行锻炼可考虑早期应用于缓解DVT的血管症状。2021年，ESC发布的第2版共识文件指出，卧床休息超过3天/制动（长时间坐位，如旅行）是深静脉血栓的轻危风险因素。而对于近端DVT患者，可考虑立即（诊断后<24小时）行加压治疗，结合早期活动和步行锻炼来缓解急性静脉症状。

研究显示，DVT急性期早日下床活动不会增加患者肺栓塞的发生风险，同时，早期活动在提高患者舒适度、减轻患肢肿胀和疼痛、降低栓塞后综合征、促进后期功能恢复方面有积极作用。

二、指南对PTE患者的建议

2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》建议，对急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。具体来讲，对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。

2022年《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识》首次提出诊断性PERT和治疗性PERT，同样对血流动力学稳定的急性肺栓塞患者进行危险分层。但未提及卧床制动。

研究显示，早期下床活动与血栓脱落致肺栓塞、DVT进展、DVT相关死亡等不良事件无明显相关。相反，早期下床活动可显著减少患侧疼痛等并发症，并减少DVT的进展，有助于机体功能康复。

三、指南对VTE患者的建议

2018年《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》指出，卧床超过3天是住院患者发生VTE的危险因素。同时提出医院内VTE预防的具体措施，制动时尽早开始下肢主动或被动活动，尽早下床活动，避免脱水，保证有效循环血量。

2020年10月，美国血液病学会（ASH）发布了《静脉血栓栓塞治疗指南：深静脉血栓和肺栓塞的治疗》，指出VTE的主要短暂性危险因素：急性疾病住院卧床时间≥3d；次要短暂性危险因素：急性疾病在院外卧床时间≥3d、与活动能力降低相关的腿部损伤时间≥3d。

在过去，严格卧床休息作为DVT传统治疗的一部分，被认为可以预防肺栓塞、疼痛、水肿和PTS等并发症。但是最新研究成果均不支持卧床休息作为DVT和PTE患者早期管理的一部分。综合现有证据，抗凝DVT患者卧床休息并不能降低DVT急性期PTE和PTS的发生风险。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(14):28.

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[3]邵翔, 甄凯元, 雷洁萍. 2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读之六:静脉血栓栓塞症预防策略[J]. 中国实用内科杂志, 2018, 38(11):3.

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