痤疮患者的心理状态与治疗新视角

痤疮是一种常见的、发生于毛囊皮脂腺的慢性、炎症性皮肤疾病，其典型皮损包括粉刺、丘疹、脓疱、结节和囊肿，愈合后可遗留色素沉着和瘢痕，对面部容貌造成显著影响。全球约有9%的人口患有痤疮，影响了全球约80%的青少年。然而，痤疮也可累及成年人，一部分患者自青春期起病后持续至成年，另一部分为迟发型痤疮，发病年龄多在25岁以后。其可发生于多个年龄阶段，是仅次于特应性皮炎的跨生命周期第二长的皮肤疾病。虽然痤疮本身并不会直接危及生命，但会对患者外貌及心理造成较为明显的影响，从而引发焦虑、抑郁、社交回避甚至自杀倾向等问题。

1.痤疮与抑郁

痤疮患者常有较高的抑郁程度，且与疾病的严重程度呈正相关。很多量表可用于评估痤疮患者抑郁状 况，常用评估量表包括Beck抑郁量表(Beck DepressionInventory，BDI)、患者健康问卷(Patient Health Questionnaire，PHQ)及Hamilton抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)等。国外一项荟萃研究分析发现，患痤疮的成人和青少年均更易出现抑郁症状(成人组r=0.45，P=0.000 6；青少年组r=0.11，P=0.00001)，成人组情况更为明显(Z=2.40，P=0.016)。其原因可能与社会普遍认为痤疮是青少年疾病的观念有关，而成人患者面临更大的社会和职业压力，部分成年人会在对自身状况已经相当不满意的情况下才选择去医院就诊。

性别差异方面，有研究发现女性痤疮患者出现抑郁症状的人数是男性的2倍。其原因可能与女性对于自己外貌的重视程度高于男性有关。另一项研究总结女性患者通常选择用化妆以及更换发型的方式来遮盖从而掩饰皮肤瑕疵。部分研究证实化妆能够带来积极影响，提高女性患者的自信心，并且能最大化覆盖面部的瑕疵，提高自信心，对心理状态产生积极影响。

2.痤疮与焦虑

痤疮与焦虑症状存在正相关(r=0.25)。研究发现痤疮患者共病焦虑的状况介于4.35%～68.3%，均明显高于非痤疮者。可以用到的评估工具包括医院焦虑量表(Hospital Anxiety Scale，HAS)及心理健康量表(Mental Health Inventory，MHI)。尤其对于痤疮发生较早、患病时间较长以及程度较重的女性，其焦虑情况更为普遍。焦虑在女性患者和青少年中尤为常见，这可能与激素水平、社会接受程度以及舆论压力的影响有关。一项对青少年痤疮的调查发现：女孩表现得更为焦虑，她们的HADS评分要高于男孩。虽然人们普遍观点认为痤疮 严重程度越高的患者越容易出现焦虑，但有学者发现，焦虑的发生和严重程度与年龄、性别、婚姻状况以及是否遗留瘢痕无关，而与个体对其皮损的看法有关。与抑郁 一样，成年及青少年痤疮患者比对照组的同龄人更容易焦虑，并且成人患者中焦虑现象更为普遍。

3.痤疮与应激

应激与多种炎症性皮肤病的发生发展密切相关，包括痤疮。多数痤疮患者反映在心理紧张的状态下痤疮症状会加重。韩国一项对1236例痤疮患者(43%为重度，7.6%为轻度)的调查中，患者表示自己因为痤疮而感到压力，并且82%的患者认为精神压力会加重病情。应激作为一个危险因素，对人的身心健康有着极大的影响。人体的中枢神经系统感知焦虑并刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴(Hypothalamic-Pituitary-Adrenal，HPA)，释放大量神经递质并激活自主神经系统，引起周围感觉器官作出反应，包括皮肤，激活其中的一些免疫细胞，以及释放激素和神经递质，而免疫细胞在皮肤中引发大量促炎性及抗炎性反应，同时伴有促肾上腺皮质激素释放激素(Corticotropin-releasing Hormone，CRH)、糖皮质激素和肾上腺素释放的增加，促使雄激素前体物质 (Androgen Precursors)向睾酮(Testosterone)的转变，刺激皮脂腺增生，增加皮脂分泌并降低皮肤屏障功能，皮肤抗菌能力下降。

应激还可能导致患者的暴食行为以达到放松的目的，尤其对于女性。体重的增长会使胰岛素样生长因子-1(Insulin-like Growth Factor-1，IGF-1)的合成增加， 提高人体对胰岛素的灵敏度，进而通过激活P13K/Akt通路减少前体FoxO1转录因子在细胞核的定植，促使皮脂腺细胞的分化、toll样受体的表达以及炎症反应的发生，引起瘦素水平增高，使痤疮加重。除此之外，脑源性神经营养因子(Brain-derived Neurotrophic Factor，BDNF)也被认为与人的应激有关。一项研究显示，痤疮患者血清的BDNF浓度显著低于对照组，研究者认为这是应激导致痤疮加重的发病机制之一。痤疮与应激两者间互为因果，形成恶性循环，一方面痤疮会导致应激的产生，另一方面精神心理压力也会加重痤疮的病情，两者之间的关系需要引起更多的关注。

4.痤疮与自尊心

自尊心(Self-esteem)关乎一个人如何评价及看待自己。随着社交媒体的普及，人们愈加重视外貌形象，这种情况在经常使用社交媒体软件的青少年中更容易引起严重的问题。自尊心不足通常与焦虑和抑郁同时存在，这些人往往会表现得非常消极，对自己没有信心，感到无用及无价值感。外貌的改变对痤疮患者自尊心的影响很大，痤疮带来的皮损可能会突然加重并影响外貌，这对患者来说不仅难以接受，还会影响个人的社交和自尊心。一项对青少年的研究发现，男性和女性痤疮患者的自尊心水平都低于对照组。有学者研究发现寻常痤疮和玫瑰痤疮患者在为除皱、治疗痤疮瘢痕而接受化学剥脱术的治疗后，外貌形象的改善使其自尊心也得到了显著提升。

5.痤疮与自杀倾向

尽管痤疮疾病本身不会危害患者的生命，但却可能增加患者自伤和自杀的风险。Dalgard F等对18～19岁青少年的研究发现，与没有或轻度痤疮的学生相比，中重度痤疮患者中有自杀倾向的女生是对照组的2倍(25.5% vs.11.9%))，有自杀倾向的男生是对照组的3倍(22.6%vs.6.3%)。 与其他影响面部的皮肤病如玫瑰痤疮、口周皮炎(Perioral Dermatitis)相比，寻常痤疮患者出现焦虑、抑郁和自杀倾向的发生率更高。一项涉及13个欧洲国家213例痤疮患者的研究发现：40.6%的患者表示自己感到不愉快，其中12.3%的患者承认自己曾有过自杀的想法，4%的患者表示他们的自杀想法与痤疮有关。一项对12～18岁在校学生的研究中，受访时及受访前一年有自杀倾向的学生比例分别为23.6%和7.8%，而在痤疮患者中则分别为34%和13%，研究未发现焦虑、抑郁与自杀之间存在相关。尽管焦虑和抑郁可以通过治疗得到改善，但自杀想法可持续存在。这表明痤疮患者的自杀倾向可能受其它因素影响，而非单纯的情感障碍。气愤、自尊心受挫、人际关系受到排挤等都可能导致痤疮患者出现自杀倾向。

异维A酸(Isotretinoin)常用于治疗痤疮，多年来一直存在关于异维A酸是否会增加患者自杀倾向的争议。2000年美国报道首例异维A酸相关自杀病例，后续有多例个案报告。然而法国一项对328018人的研究中，并未发现使用异维A酸会增加患者出现自杀的风险。成功有效的治疗会改善痤疮患者的焦虑、抑郁状况，提高患者的生活质量，因此有研究者认为那些接受异维A酸治疗的患者心理状况应会得到明显改善。患者健康调查问卷-2&9(PatientP Health  Questionnaire-2&9，PHQ-2&9)可以作为评估患者心理状况的有效工具，预防自杀等不良事件的发生。PHQ-2由PHQ-9的前两个问题组成，可以作为PHQ-9问卷的预判工具，两者联合能够更为准确地评估患者的心理状况，及早发现患者潜在的抑郁心境，避免不良事件的发生，其敏感度为0.82，特异度为0.87。

6.患者管理

在临床工作中，除了针对痤疮患者的皮损使用外用与口服药物等传统治疗以及医美等新兴方式外，更应该关注患者的心理问题，进行综合全面的评估，尽早发现患者的焦虑与抑郁情绪，包括自杀倾向，将有可能避免悲剧的发生。由于严重痤疮会遗留瘢痕，极度影响面部美观，加重患者的心理负担，因此在瘢痕形成前提前采取预防措施是非常重要的。有研究表明，社会心理因素、个人对皮肤美观满意度、负面情绪在很大程度上能够影响痤疮患者治疗的依从性，而皮肤美容护理对缓解患者的不良情绪至关重要。 一项关于精细化面部护理干预对寻常痤疮患者的生活质量 及心理状态影响的研究发现，对患者进行治疗的同时，加强宣教、普及护肤知识，并对患者进行心理疏导，帮助其缓解焦虑、抑郁等不良情绪，最终干预组的社会职能、情感职能、精神健康和总体健康评分均高于对照组，且干预组的焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)评分及抑郁自评量表(Self-rating Depression  Scale,SDS)评分均显著低于对照组。

由此可见，对患者进行适当的心理护理干预，在进行疾病知识教育和相关疾病指导的同时，强调注重患者的主观感受，减轻患者焦虑或抑郁的情绪，帮助其调整心态，以积极的态度面对治疗，对临床疗效具有非常积极的意义。随着传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，逐渐强调诊疗过程中人性化关怀和身心治愈。因此，不应该把痤疮当作一个简单的皮肤病单独来看待，而应该把它作为心身疾病，联合皮肤与心理问题进行综合治理与管理，这样才能更好地解决患者面部焦虑的问题，真正把治疗效果放到最大化，恢复健康的皮肤状态，重拾美的自信，从而切实提高患者的生活质量。

参考文献：

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4.其他文献略。