张新军:从现象到本质探讨清晨高血压的“B+C”管控策略

2020-12-31 《门诊》杂志 门诊新视野

清晨是一天之中心血管事件的最高发时段,也被业界称之为心血管事件的“魔鬼时段”。清晨高血压的存在与清晨心血管事件高发密不可分。加强清晨高血压的认识和管理降低“魔鬼时段”心血管事件的发生具有重要意义。

清晨是一天之中血管事件的最高发时段,也被业界称之为心血管事件的“魔鬼时段”。清晨高血压的存在与清晨心血管事件高发密不可分。加强清晨高血压的认识和管理对于降低“魔鬼时段”心血管事件的发生具有重要意义。

清晨高血压的危害

清晨高血压可显著增加心血管风险及猝死风险。一项荟萃分析旨在观察急性心肌梗死和心源性猝死发生的昼夜节律,明确清晨时段事件发生的比率。入选30篇包含急性心梗昼夜节律相关数据的研究(共计66,635名患者)和19篇包含心源性猝死昼夜节律相关数据的研究(共计19,390名患者)。分析结果显示,清晨急性心梗和心源性猝死的发生率较其它时段分别高出40%和29%。(图1)

图1. 清晨是一天之中心血管事件的最高发时段

清晨血压越高心血管死亡风险越大。一项前瞻性队列研究,旨在比较家庭血压测量和随机血压测量对死亡率的预测价值。研究入选1,789名年龄>40岁的受试者进行家庭血压测量和随机血压测量,随访6.6年,根据年龄、性别、吸烟状况、既往心血管病史和降压药物的使用情况,采用Cox比例危险回归模型确定血压对死亡率的预后意义。研究表明,高血压患者醒后1h内家庭血压每升高1 mmHg,心血管死亡风险增加2.1%。

清晨高血压患者的血压达标率低。SURGE研究是一项大规模、真实世界的观察研究,入组9个国家3,312名高血压患者,评估其清晨及24h动态血压。研究显示,采用降压治疗的2,409名患者中约55%患者清晨血压未达标。同样,我国北京大学第三医院通过对门诊登记的2,187例高血压患者进行清晨7:00~10:00间血压测量,结果表明清晨血压不达标率为54.6%。

存在清晨高血压的患者血压控制难度更大。一项研究旨在对清晨高血压患者的基线特征进行分析,研究纳入1,087名服用降压药物至少6个月的高血压患者,连续7天测量家庭血压,清晨高血压定义为清晨血压≥135/85 mmHg。研究显示,清晨高血压患者和非清晨高血压患者两者的血压控制比例分别为58%和23%(图2)。此外,源自日本的J-MORE研究纳入969名接受降压药物治疗、平均年龄为66.5岁的高血压门诊患者并进行早晚血压监测,结果同样显示在422名诊室血压得到有效控制的高血压患者中,52%(218名)仍存在清晨血压升高。

图2. 存在清晨高血压的患者血压控制难度更大

清晨高血压与交感激活

交感神经过度激活及其相关的RAAS系统激活与清晨高血压的发生密切相关。通常,一些行为及环境因素(如精神压力过大、吸烟、高盐摄入等)和心血管危险因素(如年龄、糖尿病、血脂异常等)可引发动脉重构、动脉硬化、内皮功能障碍、压力反射功能障碍,进而引起交感神经系统和RAAS系统的过度激活,最终引发清晨血压的异常升高。(图3)

图3. 清晨血压升高的病理生理机制

更进一步而言,交感激活程度可能决定着清晨血压升高的比率和强度。一项已发表研究采用了BPPower衡量血压晨峰[BPPower=清晨血压升高比率和强度(日间差异)的乘积]。研究显示,BPPower与总体肌肉交感神经活性(MSNA)(r=0.38;P=0.04)和释放幅度(r=0.43;P=0.02)呈正相关。提示MSNA的增加可能也是决定清晨血压升高比率和强度的基础。

清晨高血压的管理原则

血压的管理离不开标准血压目标值的明确。《清晨高血压管理-亚洲专家共识声明》指出,清晨高血压的标准为动态血压≥135/85 mmHg,家庭血压≥135/85 mmHg,诊室血压≥140/90 mmHg,该声明对上述三种血压的检测时间、血压读数、临床实用性进行了明确。(表1)

表1. 《清晨高血压管理-亚洲专家共识声明》对于清晨高血压评估的规范

明确血压目标后,接下来便是对清晨高血压进行有效管理。《清晨血压临床管理的中国专家指导建议 2014》提出,所有高血压患者应常规监测清晨6:00~10:00家庭测量血压/24h动态血压/诊室血压。对于家庭测量血压/24h动态血压≥135/85 mmHg或诊室血压≥140/90 mmHg的患者,则可诊断为清晨高血压患者。对于这部分患者,应调整降压治疗方案,选用半衰期长的长效降压药物。之后进一步评估清晨血压,直至有效控制,并定期监测清晨血压。(图4)

图4. 清晨血压管理流程

在药物的选择方面,半衰期更长且降压作用更持久的比索洛尔及氨氯地平受到共识推荐。《2018 亚洲专家的共识声明:清晨高血压的管理》指出,长效降压药物与中、短效降压药物相比,控制24h血压具有明显优势,在5类指南推荐的降压药物中,培哚普利、替米沙坦、比索洛尔、氨氯地平和氯噻酮具有最长的半衰期和可能最长的降压作用持续时间。

清晨高血压B+C管理策略

β受体阻滞剂可通过抑制交感神经过度激活降低外周阻力和抑制RAAS系统进而降低血压,且同时具有降低心率的作用;CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用。因此,B+C可针对交感神经、RAAS系统和动脉血管3个维度实现血压、心率的双重管理,同时也是我国临床主要推荐的优化联合治疗方案。(图5)

图5. B+C可针对交感神经、RAAS系统和动脉血管3个维度实现血压、心率的双重管理

在诸多β受体阻滞剂中,比索洛尔为指南推荐的选择性β1受体阻滞剂。《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识2019》建议,对于具有β受体阻滞剂治疗适应症的患者,推荐优先使用选择性β1阻滞剂。在普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛中,各β1受体阻滞剂的阻滞效价分别为1、1、1、10和10,故比索洛尔是高选择性β1受体阻滞剂。

同时,比索洛尔半衰期长,血压控制谷峰较为理想,每日一次可24h平稳有效降压,患者的依从性良好。GENRES研究表明,比索洛尔用于高血压治疗,可实现诊室血压及24h动态血压的有效并显著控制。CREATIVE研究显示,比索洛尔降低动态血压作用与美托洛尔缓释片相当(P=0.5495),但控制24h心率及清晨心率显著优于美托洛尔缓释片。此外,比索洛尔治疗后可显著升高压力反射敏感性(BRS,P=0.006),可有效控制交感神经活性。

关于CCB,长半衰期药物氨氯地平是应用最为广泛的CCB,其作为第三代CCB具有起效平缓、作用平稳、持续时间久、抗高血压谷峰比值高的特点,可实现患者24h平稳降压。

整体而言,比索洛尔是选择性最高的β1受体阻滞剂之一、具有充分循证依据、药物作用时间长、可抑制交感神经激活有效降低清晨血压和心率,而氨氯地平为应用最为广泛的CCB、循证依据充分、药物作用时间长、可通过扩张血管有效控制清晨血压。因此,比索洛尔(B)+氨氯地平(C)为强强联合的管理清晨高血压策略。

总 结

清晨高血压显著增加心血管风险及猝死风险,血压越高风险越大,且患有清晨高血压的患者血压控制难度更大,达标率低。交感神经过度激活及其相关的RAAS系统激活与清晨高血压的发生紧密相关,且交感激活幅度可能决定着清晨血压升高的比率和强度。因此,指南推荐选用半衰期长的长效降压药物用于控制清晨高血压;比索洛尔及氨氯地平半衰期更长,降压作用更持久,两者均为指南推荐药物。且β受体阻滞剂(B)+二氢吡啶类CCB(C)三重机制针对交感、RAAS和动脉血管3个维度实现血压、心率双重控制,是我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案,两者联合是强强联合的管理策略。

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