误诊分析：当心这种样子的慢性炎！我开始还建议他随访，结果居然有淋巴结转移了！！

前言：肺结节良性还是恶性若表现不太典型时，若没有取得病理依据，一般总是先随访对比，看有无进展。当然也有的进一步查PET-CT，可PET也不是动不动就查的，毕竟自费5300的费用（浙江收费标准）放在那里，何况PET也有假阴性或假阳性的呢。今天分享的这个病例此前于2024年8月时向我问诊过，我觉得影像表现不是典型恶性，缺乏膨胀感，随访对比进展不显著，考虑良性可能性大，但建议其间隔6-9个月来杭州靶扫描重建看看影像细节信息。结果查了居然明显是恶性的影像表现，赶紧建议他尽快手术，病理结果示低分化腺癌，还已经有淋巴结转移。

病史信息：

基本信息：

男性， 38岁 。

主诉：

查体发现肺结节1年余。

现病史：

患者于1年余前查体发现肺结节，无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀，于2024.07.25就诊于医院行胸部CT检查示右肺中叶结节。今为求进一步诊疗来诊。

曾就诊医院：

某县人民医院，北京某医院。

希望获得的帮助：

看看右肺中叶结节性质。

影像展示与分析：

先看结友当时提供的2024年6月的影像：

病灶出现，密度较高，边缘稍糊。

不太致密，边缘略毛糙，毛刺有些过于细长。

形态不规则，实性为主，毛刺细长不锐利，整体缺乏膨胀性。

形态不规则，但边缘较为光滑，有一细长条索状连到胸壁处。

表面不平，实性为主，毛刺有但不锐利。

边缘区域偏散，不致密，毛刺细长仍在。

左侧上叶有一微小结节考虑纤维增生或肺泡上皮增生可能性大。

再看2024年7月另一医院复查的影像：

密度高，灶内不致密，整体密度过高，毛刺细长，有细支气管扩张。

整体偏长条，表面不平，形态不规则，密度很高，毛刺细长不锐利。

表面较为光滑，细长毛刺。

表面毛糙不平，密度高。膨胀性不明显，灶内有的区域感觉密度太高。

边缘较散，不致密，毛刺细长，灶内细支气管扩张。

我的意见（2024年8月）：

右中叶病灶连续层面看偏条状点，毛刺细长不锐利，感觉理解像慢性炎些。左上磨玻璃还太小，也淡，轮廓不是很清，倾向纤维增生性质。我想可以再4个月左右复查，如无变化，以后半年复查，2-3整年后仍稳定，可改年度复查。意见供参考！

来杭州面诊：

结友先在外院于2024年12月又复查了：

病灶出现，不太致密，毛刺细长，表面不平。

表面不平，点状密度过高，毛刺过于细长。

灶内细支气管扩张，整体偏长条状，毛刺明显但不锐利。

结节实性，长毛刺，有的边缘较为光滑，整体缺乏膨胀感。

病灶似乎前侧边有点不太实，是不是少许磨玻璃成分？毛刺或纤维条索连到胸壁。

边缘区域较散，形态不规则。

左侧结节仍在，淡而小。

2025年7月杭州市肿瘤医院靶扫描重建：

薄层上面其实较前仍无明显进展变化的。

靶重建显示明显的磨玻璃成分，表面毛刺征，以及明显异常增粗的血管进入。

在密度过高的实性成分外围有瘤肺边界清楚的磨玻璃成分！

细支气管截断、实性成分密度很高，边缘少许磨玻璃成分，表面不平。

混合密度，毛刺明显，实性成分密度很高，整体有膨胀感。

血管弯征明显，毛刺明显，血管进入并异常增粗膨大，向远心端延伸。

毛刺明显，磨玻璃密度成分，整体膨胀性与浸润感。

血管弯征、毛刺征、血管进入与异常增粗膨大，表面有浅分叶。

病灶分叶、毛刺，血管进入以及邻近细支气管扩张，均指征恶性，而且恶性程度不低。

病灶混合密度且实性为主，表面不平，血管进入，表面分叶征典型。是非常典型的浸润性癌的影像表现！

左侧病灶仍在，与前相仿。

但靶重建后明显是恶性的：磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清！而且中间有细支气管扩张通气。

上图显示有微小血管进入与表面浅分叶征。

病灶密度欠均匀，有少许偏实性成分在。

最后结果：

靶扫描重建后，我考虑恶性，建议其尽快手术。结友回当地后联系安排最终做了手术。反馈的病理不但是浸润性腺癌，而且还低分化，并伴淋巴结转移！

后续交流：

因为问诊只有一次，而且是2024年8月份的，当时我的意见是像慢性炎些，考虑4个月左右复查，如无变化，以后半年复查，2-3整年后仍稳定，可改年度复查。结友到去年12月份是查过的，没有明显变化进展。

后续交流得知说2025年7月也复查过CT，并问诊我过，大概仍是没有显著进展的，所以才会建议他继续6-9个月再来杭州靶扫描。恰好结友近段时间不忙，所以提前来了，才得以明确得尽快手术。

感悟：

这个病例给了我们许多启示，也是教训深刻：1、实性结节是恶性并非定要典型的恶性影像特征，不太典型也会是分化差的类型：而且收缩力与膨胀性的表现也并非定要有，毛刺也并不一定要锐利或短细毛刺：此例若从平扫，即使是薄层的影像上看，确实就算到了2025年8月这次的也是缺乏典型恶性表现的，虽实性成分明显，但偏长条、缺乏膨胀感、毛刺过长、收缩力不明显；2、实性结节随访局部无明显进展并非就是良性的特征：恶性的也会局部不长，而却出现淋巴结甚至远处转移。看来以后只盯着病灶局部是否有进展，特别是对于实性的、形态不规则的仍然不可靠。其实在我自己总结的肺结节良恶性影像特征分析中，有一条是提过，也总结到位的“四不像的一定要警惕恶性！”，但临床实践中，即使我自己的把握仍不到火候；3、肺结节的诊断，如果随访持续存在不钙化，不收缩，杭州市肿瘤医院的靶扫描重建确实再次显示了非常好的影像细节特征信息，对于下定手术的决心起到关键作用。若没有靶重建，只是薄层平扫，仍极可能基于对比2024年6月时也无显著进展而更在考虑时倾向慢性炎，从而建议9-12个月复，或半年复查，势必更影响预后；4、影像表现不典型的，大家都难：就如结友所说的，他其实不单是向我问诊，也北京、上海、华西的专家都也问过，都认为不典型，可半年复查，但事实上就是恶性程度不低的肺癌。当然淋巴结转移是什么时候发生的？是否其实去年，甚至更时候就已经发生，其实仍是可能的。在同一个病人身上，这没有办法对比评估，也无得知真相。但从逻辑上来讲，原发灶既然长时间形态相对稳定，转移灶也同样可能长期相对稳定。我甚至想，他这样病灶影像稳定的肺癌，虽低分化及有淋巴结转移，会不会生物学行为不同于那些随访进展并伴淋巴结转移的病例？实际的预后会更好一些？这完全是可能的！