急诊来了位反复眩晕患者,这个病因不能漏

2020-07-06 李土明 医学界神经病学频道

眩晕是综合性医院神经内科最常见症状之一。本例患者长期眩晕,翻身后出现,反复在我院就诊,给予口服药物及静滴补液治疗,一直效果不佳。最后入住神经内科病房住院治疗,最后明确病因,经治疗后头晕好转。

眩晕是综合性医院神经内科最常见症状之一。本例患者长期眩晕,翻身后出现,反复在我院就诊,给予口服药物及静滴补液治疗,一直效果不佳。最后入住神经内科病房住院治疗,最后明确病因,经治疗后头晕好转。

病情介绍

患者3月前无明显诱因下出现反复眩晕,以翻身后明显,伴恶心呕吐,呕吐物为白色、黄色、咖啡色样液体,量少;头晕时面色赤红,胸闷心慌,出冷汗,持续数分钟,当时自测血压180/100mmHg。患者多次在门诊就诊,当时医生考虑为良性阵发性眩晕,给予口服氨氯地平、倍他司汀、氟桂利嗪等药物治疗,患者头晕不缓解。

入院前1周,患者自感眩晕加重,翻身后均有发生,特别是半夜里睡着时,翻身后即出现眩晕、恶心呕吐等症状,以致于不敢再次入睡,遂于我院急诊就诊。

辅助检查

就诊于急诊时血压170/100mmHg,查血常规及血生化基本正常。
头颅CT

两侧基底节区腔隙灶伴左侧局灶软化。

老年脑改变。

心电图

窦性心律。

患者给予逆钟向转位,给予静滴活血化瘀、改善脑代谢等药物治疗3天,病情稍好转。

入院前1天,半夜睡觉时,患者翻身后即出现眩晕加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,量多,胸闷心慌,面色赤红,出冷汗,当时血压170/99mmHg,遂再至我院急诊就诊。为求进一步治疗,急诊拟“眩晕综合征、高血压病”收住入院。病程中无头痛,无肢体无力,无肢体麻木,无视物重影,无眼前黑曚,无意识丧失,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻等症状。

▎既往史

有高血压病史10年,最高血压190/100mmHg,目前口服药物控制血压,血压控制不稳,收缩压150-170mmHg不等;有糖尿病史10年,平素口服药物控制,血糖控制不稳,空腹血糖5-10mmol/L,餐后血糖10-12mmol/L;3年前出现腔隙性脑梗死,现遗留右上肢活动障碍。

▎头颅CT平扫

头颅CT平扫:两侧基底节区腔隙灶伴左侧局灶软化。

▎入院后查体

患者神清,言语清晰,查体配合。双瞳孔等大等圆,直径0.25cm,对光反射存在,动眼无异常,双眼无眼震,面部针刺觉无减退,双侧额纹对称,两侧鼻唇沟对称,伸舌居中,咽反射(+),右上肢肌力2级,右下肢肌力4级,左侧肌张力高。

共济检查:双侧指鼻试验、跟膝胫试验均稳准,轮替试验正常。右侧肢体针刺觉减退,四肢腱反射(+),双侧双划征、巴氏征(-)。颈软,克氏症、布氏症(-)。DixHallpike试验(-)。


诊断思路

患者反复眩晕数月,翻身时易出现,并伴恶心呕吐症状,且血压偏高明显,面红,伴胸闷心慌,出冷汗,持续数分钟。神经科查体主要为既往脑梗后遗症的症状,影像学上头颅CT见基底节软化灶。故考虑如下诊断:

1)良性阵发性眩晕:患者每次发作与体位有一定关系,翻身时明显,并伴恶心呕吐,持续时间不长,符合短暂性、重复性、刻板性、发作性等特点,故首先考虑该病。但是神经科查体双眼未见眼震,DixHallpike试验(-),需进一步检查明确。

2)高血压引起:患者长期高血压,血压波动大,每次头晕发作时,血压偏高明显,最高血压180/100mmHg,且患者血压波动大,患者年纪较轻,是否存在继发性高血压,进一步检查明确。

3)后循环脑梗死:患者有高血压、糖尿病等基础疾病,且3年前患者有腔隙性脑梗死,本次反复头晕,不能完全排除,进一步完善头颅MRI等检查。

▎第二天,头颅MRI出来,柳暗花明


▎第三天,查头颅MRI增强

▎诊断为:第四脑室肿瘤

第四脑室肿瘤有一定的活动性,尤其是带蒂的肿瘤或囊肿,当体位或头位改变时突然阻塞第四脑室,而出现急性梗阻性脑积水,引起呕吐眩晕,头痛,甚至意识障碍,称为Brun氏征。

回想起患者的主诉:半夜患者睡觉时翻身,当即头晕加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,量多,伴胸闷心慌,面色赤红,出冷汗,每次头晕都与翻身有关。

难怪啊!!!

最后,患者神经外科行第四脑室肿瘤切除,病理明确是脉络丛乳头状瘤。术后患者未在出现体位性眩晕。

体会:

第一:病史很重要!!!患者及家属反复提到头晕与翻身有关,且在半夜翻身后都会晕醒,以致于不敢再次入睡。以后碰到这种患者,心里一定要有这根弦。

第二:CT有它的局限性,特别是对于后颅窝的病变,所以高度怀疑后颅窝病变,一定要查磁共振明确。



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