陈绍勤教授谈胃肠肿瘤治疗：从根治到保功能与生活质量并重的探索之旅

在医学不断发展的今天，胃肠肿瘤的治疗已不再局限于单一的根治目标。随着精准诊疗技术的推进以及对患者生活质量重视程度的提升，临床医生们开始在肿瘤疗效与器官功能保护之间寻求新的平衡点。本文将通过福建医科大学吴孟超纪念医院陈绍勤教授的深入阐述，展现胃肠肿瘤治疗领域在个体化治疗策略、全程管理以及多学科协作等方面的前沿理念与实践探索，为读者揭示这一领域在保障患者生存期的同时，如何更好地提升其生活质量，开启一段胃肠肿瘤治疗理念变革的精彩旅程。

《肿瘤医学论坛》：在胃肠肿瘤精准诊疗时代，基于患者的个体化治疗策略中，如何平衡肿瘤疗效目标与器官功能保护？在临床实践中，您如何界定器官保留策略的适用人群？

陈绍勤教授：

随着常规体检的普及，早期肿瘤的检出率显著提高。对于这些患者，如果沿用传统治疗方法，可能导致严重的器官功能丧失。以胃近端癌（包括贲门癌）为例，传统上常选择全胃切除。这是因为单纯近端胃切除术后严重的胃食管反流会极大影响患者生活质量。然而，全胃切除虽解决了反流问题，却带来了营养不良等一系列术后综合征。近年来，随着技术革新，近端胃切除术得以复兴。但这并非过去的简单重复，而是结合了术后抗反流机制的重建。这样，患者既能实现肿瘤的根治性切除，又能保留更多的胃功能。

实现胃癌保功能手术有几个关键点，胃的主要功能是食物储存和研磨。因此，保功能首先要保证足够的残余胃体积；其次要保留或重建胃的两个重要“开关”——入口处的贲门和出口处的幽门；第三是保留胃的生理功能完整性，包括胃酸和蛋白酶的分泌功能；第四，也是难度最大的，是神经功能的保护，这对维持胃的生理功能至关重要。

然而，肿瘤治疗中不能只关注功能保护，必须在根治与功能保护之间找到合适的平衡点。功能保护绝不能以牺牲根治性为代价。这就带来了关键问题：哪些患者适合保功能手术？这需要术前进行精准的分期评估，明确其为早期胃癌。即使是早期病变，也需界定淋巴结清扫范围。确定需要清扫哪些站别的淋巴结，这不仅依赖于传统的转移途径知识，未来可能还需要借助新技术，例如术中分子靶向技术来精准判断淋巴结是否转移，这是未来的发展方向。

胃癌保功能手术不仅限于贲门癌（早期贲门癌可做近端胃切除联合贲门功能重建），对于胃中段的早期肿瘤同样可以考虑。例如，位于胃中段的非常早期病灶，若因面积较大、疑有潜在淋巴结转移或浸润至粘膜下层较深而无法内镜下切除时，可考虑中段胃的保功能手术，如环形切除，同时保留足够的胃体积和周围神经。

那么如何评估保功能与根治之间的关系？有人可能担心淋巴结清扫不彻底会影响根治效果。根据胃癌淋巴结转移路径分析，多数早期胃癌的第一站转移通常位于肿瘤所属区域的胃系膜内淋巴结。未来或许可以探索对于特定区域的胃病灶，能否连同其所属胃系膜完整切除以达到良好根治效果？这值得深入研究。如前所述，术中精准判断淋巴结转移的分子影像技术也是一个发展方向。也有学者提出利用前哨淋巴结活检来界定清扫范围，这也是值得考虑的路径。当然，胃癌也可能发生跳跃性淋巴结转移，这提醒我们需要审慎思考。

胃癌保功能的理念同样适用于结直肠癌。例如，对于位置靠近肛门的早期直肠癌，可考虑局部切除；对于进展期直肠癌，可通过放疗、化疗甚至免疫治疗使肿瘤退缩后再行局部切除，或采用等待观察策略，这都是对器官功能的保护。目前国内也有学者探讨早期升结肠癌，根据其淋巴结转移特点，尝试保留回盲瓣的手术。回盲瓣在肠道功能中非常关键，能延缓小肠排空，利于食物充分消化吸收，对患者长期生活质量有重要帮助。

《肿瘤医学论坛》：从诊断到长期生存的全程管理路径中，如何构建以患者报告结局（PROs）为核心的生活质量动态监测体系？

陈绍勤教授：

临床医生通常更关注病人的客观指标，如CT检查、肿瘤标志物等是否异常，而相对容易忽略患者自我评估的感受。但从长期管理角度看，患者的主观感受至关重要。我们在关注肿瘤疗效的同时，必须关注治疗过程中及长期生存期间给患者生活带来的困扰。

例如，晚期肿瘤患者在长期的化疗、靶向、免疫治疗中，可能导致多器官损伤。如何在关注疗效的同时关注这些器官损害？早期损害可能并非器质性，而是功能性的。以免疫治疗为例，它可能导致免疫性肠炎。在器质性损害出现之前，早期就可能表现为腹泻、便秘、腹痛等症状，严重干扰生活质量。若能在早期就给予干预，不仅提升患者生活质量，我认为也有助于提高后续治疗的依从性，并可能使疗效最大化。

对于已获得根治、进入长期随访的患者，我们也容易忽略一些问题。大家的关注点常在于肿瘤是否复发、患者是否存活，却可能忽视患者基本的生活指标。在门诊时，我常会先询问患者近期饮食、体重等情况。因为胃肠道手术直接影响患者的饮食消化吸收功能，体重变化、饮食习惯改变、大便次数等都是反映生活质量的重要指标，也是长期随访中需要密切关注的。

我一直秉持一个理念：对于晚期肿瘤，除了争取一部分患者转化成功获得根治，更应关注如何减轻肿瘤带来的痛苦，延长生存期。对于已获得根治的患者，关注点不应仅限于治愈肿瘤本身，更要关注“人”本身。我们不仅要治疗疾病，更要致力于“制造”一个健康的人，帮助其回归家庭和社会，恢复应有的家庭作用和社会功能。这才是整个治疗的最高理念。

《肿瘤医学论坛》：在多学科团队（MDT）框架下，面对寡转移性胃肠肿瘤或局部进展期病例，如何建立"肿瘤疗效-生活质量"决策策略？能否结合肝转移灶的消融、手术切除、以及新辅助免疫治疗器官保留案例，阐述如何平衡根治性、器官功能保留与远期生活质量？

陈绍勤教授：

我们医院（吴孟超纪念医院/孟超肝胆医院）原为肝胆专科医院，因此收治的胃肠肿瘤患者中有相当比例已发生肝转移。对于肝转移灶的处理，无论是国内的CSCO、CACA指南，还是国际ESMO、NCCN指南，对肝脏寡转移的治疗都有明确标准。对于可切除病灶，目前的共识是在全身治疗有效、局部控制良好的前提下，可进行手术切除或通过射频消融达到无疾病状态（NED）。

目前来看，根治性切除是能达到最佳疗效的方式。然而，很多患者的肝转移灶位置深、体积较小。若要行根治性切除，创伤巨大，需要剖开肝脏去寻找一、两公分大小的肿瘤。这不仅影响肝脏功能、增加手术创伤、延长恢复期，更可能影响后续治疗的及时开展。巨大的创伤不仅影响生活质量，对免疫功能也是重大打击。免疫功能严重受损是否会增加肿瘤进展风险？这也是我们必须考虑的问题。

对于其他器官的转移灶，在考虑保功能的前提下，例如盆腔局部转移灶，能否先通过综合治疗使肿瘤缩小，再行局部切除？而不是像传统做法那样进行前盆、后盆甚至全盆切除。后者带来的创伤巨大，患者即使获得长期生存，也可能有“生不如死”的感觉，意味着即使活着，其生活也已与社会和家庭基本剥离。

《肿瘤医学论坛》：随着手术技术、靶向治疗、免疫治疗等技术的不断发展，肿瘤治疗可用的武器越来越多，您作为胃肠肿瘤领域的前辈专家，对于青年医生如何组合用好这些武器，让患者能够最大化获益有哪些建议和展望？

陈绍勤教授：

在当前专科划分越来越细的情况下，每个专科医生都关注着自己领域的前沿进展。这时，多学科讨论（MDT）的作用就非常巨大。然而，MDT并不能完全取代主诊医生自身具备的多学科思维。我们在接诊病人时，必须要有全方位的通盘考虑，为病人制定一个完整的治疗计划，并借助MDT平台来完善它。因为不可能为病人的每一步治疗都召开一次MDT会议。

另一个重要问题是：治疗方法众多，但综合治疗并非将所有方法简单叠加。综合治疗是在综合各种因素考虑下，有序选择治疗方式的过程，而不是将现有武器全部用上。我举个简单例子：前几天查房遇到一位病人，他在外院进行了MDT会诊并得到一个方案。我认为该方案欠妥，理由是病人已处于根治性切除后的状态，却叠加了过多的治疗手段。根治性治疗完成后，进入的是辅助治疗阶段，不需要将免疫、靶向治疗都堆砌上去。这虽然可能带来些微额外效果，但更会带来叠加的毒副作用。

更重要的是从全程管理的角度看，肠癌患者可用的、可及的治疗药物并非无限多。若在第一时间就将所有“子弹”打光，未来病情变化时我们将无计可施。我常跟病人打比方：对抗癌症如同战斗，我们守卫着第一道防线。是否有必要将所有武器都部署在第一线？对于晚期肿瘤，第一道防线被突破的风险很大。一旦失守，第二道防线便无武器可用。因此，我们应当层层设防。这样，患者不仅能在生存期间获得良好生活质量，而且在未来出现新情况时，我们仍有武器可用，能在第二、第三战线继续坚守，为患者争取更长的生存时间。